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Agnès Buzyn nommée ministre des Solidarités et de la Santé
Il y a 6 jours
Agnès Buzyn nommée ministre des Solidarités et de la Santé

Agnès Buzyn vient d’être nommée par le Président de la République sur proposition du premier ministre Édouard Philippe, ministre des Solidarités et de la Santé. Elle était auparavant, depuis mars 2016, présidente du Collège de la Haute autorité de santé (HAS). C’est à ce titre qu’elle avait participé, en septembre dernier, au colloque organisé par le Conseil national à l’occasion des 70 ans de la profession et des 10 ans de l’Ordre. Elle était intervenue dans une table ronde sur le thème de la mobilisation des professions de santé face aux défis de santé publique qui s’annoncent.

Professeur d’hématologie, Agnès Buzyn a eu une activité de clinicienne avant de diriger un certain nombre d[...]

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Chirurgie d'exérèse d'une tumeur du cervelet – informations aux patients proposées par la Société Française de Neurochirurgie.
Il y a 4 heures
SFNC

Madame, monsieur,

vous vous êtes vu(e) proposer une intervention neurochirurgicale pour ablation d'une lésion du cervelet. Vous vous posez un certain nombre de questions sur la façon dont cette intervention va se dérouler ainsi que sur la période qui entoure cette chirurgie. Les informations ci-après sont élaborées par les neurochirurgiens sous l'égide de la Société Française de Neurochirurgie.

Ces informations participeront à répondre à vos interrogations. Toutefois elles restent générales et ne rentrent pas dans le détail de votre cas personnel. Par conséquent, elles ne se substituent pas aux informations que vous délivrera le chirurgien qui doit vous opérer et à qui vous devrez poser toutes les questions qui vous sembleront utiles à votre prise en charge.

1- Quelle est la pathologie dont vous êtes porteur ?

Les symptômes que vous avez présenté et les examens d'imagerie que vous avez passés ont permis de découvrir une lésion d'une partie du cerveau appelée « cervelet ». Le cervelet se trouve dans la partie du crâne appelée « fosse postérieure ».

Il s'agit d'une région d'assez petite taille, de telle sorte que même des lésions de petit volume peuvent comprimer les structures nerveuses qui s'y trouvent et être ainsi responsables de symptômes.

De plus, c'est par cette région que s'écoule et se renouvelle le liquide qui baigne le cerveau – le liquide céphalo-rachidien – et en gênant cet écoulement, les lésions du cervelet peuvent être responsables d'une accumulation de ce liquide. C'est ce que l'on appelle une « hydrocéphalie ».

2. Quelle sont l'histoire naturelle et le risque évolutif de cette pathologie ?

L'histoire naturelle :

Lors de l'opération chirurgicale, votre chirurgien adressera au laboratoire la lésion dont il aura réalisé l'ablation. Ce n'est que l'analyse par le laboratoire qui permettra d'affirmer avec certitude la nature de votre affection. En effet, quelle que soit la qualité des examens d'imagerie, ceux-ci ne permettent avant l'opération que de former des hypothèses, dont certaines sont très robustes, mais d'autres beaucoup moins. Les informations qui vous sont données avant l'opération le sont donc sous cette réserve.

On peut envisager trois situations différentes selon les résultats du laboratoire :
Soit votre tumeur est une tumeur bénigne, et dans la grande majorité des cas il s'agit d'une tumeur appelée « méningiome ».

Soit votre tumeur est une tumeur maligne, et il peut s'agir alors soit d'une localisation secondaire d'un cancer : on parle de « métastase », soit au contraire d'une tumeur isolée du système nerveux appelée « gliome ».

Soit enfin il ne s'agit pas d'une tumeur mais d'un abcès. Auquel cas il vous faudra suivre après l'opération un traitement antibiotique.

Le risque évolutif en l'absence d'intervention :

Le premier est la persistance des symptômes qui ont permis la découverte de votre tumeur, et qui ne seront que transitoirement soulagés par le traitement médical – et en particulier par les corticoïdes. On peut redouter ensuite leur aggravation.

De plus, certains de ces symptômes peuvent traduire une compression du tronc cérébral, ou une hydrocéphalie très importante. En l'absence d'opération chirurgicale, ces deux circonstances peuvent aller jusqu'à provoquer la mort.

3. Pourquoi cette intervention est t'elle proposée ?


Les raisons de réaliser l'opération :

L'opération a pour premier objectif d'affirmer de façon certaine la nature de votre maladie.

Le second objectif de l'intervention est de soulager vos symptômes. Il se peut que tous soient soulagés, mais il n'est pas possible d'avoir de certitudes sur ce point avant l'intervention. Il se peut que certains symptômes ne soient que partiellement soulagés. De plus, ce soulagement peut ne se manifester que très lentement – jours semaines, voire mois - après l'opération.
Enfin, il est possible que certains symptômes nouveaux soient provoqués par l'opération.

Si certains symptômes restent très invalidants après l'intervention (ou qui seraient apparus après l'intervention), il est possible que votre état de santé nécessite une rééducation fonctionnelle. Le lieu de celle-ci sera choisi en fonction de l'importance des symptômes : service de rééducation fonctionnelle si les symptômes sont invalidants (difficultés pour marcher, maladresse, tremblement, suffisamment importants pour empêcher votre retour à votre domicile), en hospitalisation complète, de semaine ou de jour, kinésithérapie à domicile ou au cabinet du kinésithérapeute.

Quels sont les bénéfices attendus de cette opération - guérison ou pas :

La réponse à la question de savoir si l'opération vous guérira de votre tumeur dépendra de la nature de cette dernière, révélée par le laboratoire.
S'il s'agit d'un méningiome, il est possible que vous soyez guéri, mais il existe également un risque de récidive, que votre chirurgien appréciera en fonction des données opératoires d'une part et des précisions du laboratoire d'autre part. Il vous en informera après l'intervention.

S'il s'agit d'un gliome, il existe deux possibilités : gliome dit « bénin » ou gliome dit « malin ». S'il est bénin, il est probable qu'une simple surveillance clinique et par IRM régulières vous sera proposée, mais parfois une chimiothérapie et une radiothérapie cérébrale seront envisagées, car ces tumeurs tendent à ré-évoluer. S'il est malin, une radiothérapie cérébrale vous sera certainement proposée, et très possiblement également une chimiothérapie.

S'il s'agit d'une métastase, il est très probable qu'une radiothérapie cérébrale vous sera proposée. Une chimiothérapie sera discutée essentiellement en fonction des autres examens qui permettront de réaliser un bilan global de votre maladie, en dehors de la tumeur cérébrale elle même.

Dans tous les cas, la stratégie de traitement sera discutée au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire de neuro-oncologie. Votre accord préalable pour la tenue de cette discussion vous sera demandé.

Existe-t-il une alternative à cette opération :

Il est bien entendu qu'aucun traitement, chirurgical ni autre, ne sera réalisé contre votre gré.

Si votre chirurgien estime qu'une simple surveillance sans opération à ce stade de votre maladie est une alternative envisageable, il vous exposera les termes de celle-ci.

Si votre chirurgien estime que l'intervention chirurgicale est nécessaire et que vous la refusez, une surveillance clinique de vos symptômes, et par IRM, vous sera proposée. D'une façon générale, le traitement médical par corticoïdes permet un soulagement des symptômes qui n'est que transitoire. La question d'une intervention chirurgicale risquera donc fort de se reposer de façon plus pressante, plus tard, et en règle générale dans des conditions plus défavorables si vos symptômes se sont aggravés et que votre état de santé s'est globalement dégradé.

Cette stratégie sera également discutée, si vous en êtes d'accord, lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire de neuro-oncologie.

4. Quels sont les principes techniques de l'acte chirurgical ?

Les différents temps de l'intervention :

Cette opération sera réalisée sous anesthésie générale. Pendant l'opération, vous serez soit allongé sur le ventre, soit allongé sur le côté, soit assis. Le choix de cette position dépendra à la fois de la localisation de votre tumeur, et des habitudes de travail de l'équipe qui va vous soigner (chirurgien et médecin anesthésiste).

Si l'on envisage de vous opérer en position assise, une échographie sera réalisée au bloc opératoire avant l'opération, car chez certains patients la forme du cœur interdit cette possibilité, et votre chirurgien et votre anesthésiste devront en tenir compte.

La durée de l'opération est très variable. Elle peut aller d'une heure trente environ, à plusieurs heures.

Après incision de la peau et écartement des muscles, le chirurgien réalisera une petite ouverture du crâne, dessinant schématiquement un disque d'un diamètre de quelques centimètres. Il ouvrira ensuite l'enveloppe qui entoure le cervelet et qui s'appelle la dure-mère. Il enlèvera alors la tumeur. La tumeur étant enlevée, il vérifiera soigneusement l'absence de saignement, et refermera la dure mère. L'utilisation ou pas de colle biologique, de substituts synthétiques duraux ou osseux, la remise en place ou pas de tout ou partie de l'os dépendent des habitudes de travail de chaque chirurgien. En règle générale, il n'y a pas de drain sous la peau. Le moyen utilisé pour fermer la peau est très variable selon les équipes.

5. Comment les choses vont t'elles se dérouler en pratique pendant l'hospitalisation ?

Avant l'intervention :

Après votre consultation avec votre chirurgien, au cours de laquelle il vous examinera, répondra à vos questions et vous aura remis ce formulaire, vous rencontrerez en consultation le médecin anesthésiste, soit en consultation externe, soit au cours de l'hospitalisation qui précèdera votre intervention si votre chirurgien a jugé une telle hospitalisation nécessaire.

Lors de l'accueil dans le service, votre dossier sera revérifié, et votre chirurgien reviendra vous voir avant l'intervention afin de répondre de nouveau à vos questions. N'hésitez pas à faire une liste écrite des questions que vous souhaiterez poser à vos différents médecins, afin de ne pas les oublier lors des différentes consultations.

Vous devrez rester a jeun à partir de minuit la veille de l'intervention – ce qui inclus de ne pas fumer à partir de minuit. Le médecin anesthésiste prescrira les traitements que vous devrez prendre le matin de votre intervention : il pourra s'agir de tout ou partie de vos traitements habituels, éventuellement à des doses modifiées. Il pourra s'agir également de prémédications spécifiques à l'intervention.

Le jour de l'intervention :

A l'arrivée au bloc opératoire, juste avant votre intervention, vous serez interrogé pour une ultime vérification de votre identité et de votre pathologie dans le cadre de la check-liste pré-opératoire

Au réveil, en post-opératoire immédiat, le parcours, en fonction de l'intervention et des pratiques de chaque établissement de soins, sera la salle de réveil puis le retour dans votre chambre, ou le séjour en service de soins intensifs pour une surveillance plus étroite. En règle générale, après une intervention pour une tumeur du cervelet, une surveillance d'au moins une nuit en unité de soins intensifs est nécessaire. Cette surveillance peut devoir être prolongée. De façon rare, un séjour en réanimation de plusieurs jours peut être nécessaire avec une ventilation assistée, et de façon exceptionnelle une trachéotomie peut être indispensable.

La prise en charge de la douleur est une de nos priorités, selon des protocoles adaptés.

La surveillance régulière de certains paramètres sera effectuée par l'équipe soignante : le pansement, vos constant[...]

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Chirurgie d'exérèse d'une tumeur du cervelet – informations aux patients proposées par la Société Française de Neurochirurgie.
Il y a 4 heures
SFNC

Madame, monsieur,

vous vous êtes vu(e) proposer une intervention neurochirurgicale pour ablation d'une lésion du cervelet. Vous vous posez un certain nombre de questions sur la façon dont cette intervention va se dérouler ainsi que sur la période qui entoure cette chirurgie. Les informations ci-après sont élaborées par les neurochirurgiens sous l'égide de la Société Française de Neurochirurgie.

Ces informations participeront à répondre à vos interrogations. Toutefois elles restent générales et ne rentrent pas dans le détail de votre cas personnel. Par conséquent, elles ne se substituent pas aux informations que vous délivrera le chirurgien qui doit vous opérer et à qui vous devrez poser toutes les questions qui vous sembleront utiles à votre prise en charge.

1- Quelle est la pathologie dont vous êtes porteur ?

Les symptômes que vous avez présenté et les examens d'imagerie que vous avez passés ont permis de découvrir une lésion d'une partie du cerveau appelée « cervelet ». Le cervelet se trouve dans la partie du crâne appelée « fosse postérieure ».

Il s'agit d'une région d'assez petite taille, de telle sorte que même des lésions de petit volume peuvent comprimer les structures nerveuses qui s'y trouvent et être ainsi responsables de symptômes.

De plus, c'est par cette région que s'écoule et se renouvelle le liquide qui baigne le cerveau – le liquide céphalo-rachidien – et en gênant cet écoulement, les lésions du cervelet peuvent être responsables d'une accumulation de ce liquide. C'est ce que l'on appelle une « hydrocéphalie ».

2. Quelle sont l'histoire naturelle et le risque évolutif de cette pathologie ?

L'histoire naturelle :

Lors de l'opération chirurgicale, votre chirurgien adressera au laboratoire la lésion dont il aura réalisé l'ablation. Ce n'est que l'analyse par le laboratoire qui permettra d'affirmer avec certitude la nature de votre affection. En effet, quelle que soit la qualité des examens d'imagerie, ceux-ci ne permettent avant l'opération que de former des hypothèses, dont certaines sont très robustes, mais d'autres beaucoup moins. Les informations qui vous sont données avant l'opération le sont donc sous cette réserve.

On peut envisager trois situations différentes selon les résultats du laboratoire :
Soit votre tumeur est une tumeur bénigne, et dans la grande majorité des cas il s'agit d'une tumeur appelée « méningiome ».

Soit votre tumeur est une tumeur maligne, et il peut s'agir alors soit d'une localisation secondaire d'un cancer : on parle de « métastase », soit au contraire d'une tumeur isolée du système nerveux appelée « gliome ».

Soit enfin il ne s'agit pas d'une tumeur mais d'un abcès. Auquel cas il vous faudra suivre après l'opération un traitement antibiotique.

Le risque évolutif en l'absence d'intervention :

Le premier est la persistance des symptômes qui ont permis la découverte de votre tumeur, et qui ne seront que transitoirement soulagés par le traitement médical – et en particulier par les corticoïdes. On peut redouter ensuite leur aggravation.

De plus, certains de ces symptômes peuvent traduire une compression du tronc cérébral, ou une hydrocéphalie très importante. En l'absence d'opération chirurgicale, ces deux circonstances peuvent aller jusqu'à provoquer la mort.

3. Pourquoi cette intervention est t'elle proposée ?


Les raisons de réaliser l'opération :

L'opération a pour premier objectif d'affirmer de façon certaine la nature de votre maladie.

Le second objectif de l'intervention est de soulager vos symptômes. Il se peut que tous soient soulagés, mais il n'est pas possible d'avoir de certitudes sur ce point avant l'intervention. Il se peut que certains symptômes ne soient que partiellement soulagés. De plus, ce soulagement peut ne se manifester que très lentement – jours semaines, voire mois - après l'opération.
Enfin, il est possible que certains symptômes nouveaux soient provoqués par l'opération.

Si certains symptômes restent très invalidants après l'intervention (ou qui seraient apparus après l'intervention), il est possible que votre état de santé nécessite une rééducation fonctionnelle. Le lieu de celle-ci sera choisi en fonction de l'importance des symptômes : service de rééducation fonctionnelle si les symptômes sont invalidants (difficultés pour marcher, maladresse, tremblement, suffisamment importants pour empêcher votre retour à votre domicile), en hospitalisation complète, de semaine ou de jour, kinésithérapie à domicile ou au cabinet du kinésithérapeute.

Quels sont les bénéfices attendus de cette opération - guérison ou pas :

La réponse à la question de savoir si l'opération vous guérira de votre tumeur dépendra de la nature de cette dernière, révélée par le laboratoire.
S'il s'agit d'un méningiome, il est possible que vous soyez guéri, mais il existe également un risque de récidive, que votre chirurgien appréciera en fonction des données opératoires d'une part et des précisions du laboratoire d'autre part. Il vous en informera après l'intervention.

S'il s'agit d'un gliome, il existe deux possibilités : gliome dit « bénin » ou gliome dit « malin ». S'il est bénin, il est probable qu'une simple surveillance clinique et par IRM régulières vous sera proposée, mais parfois une chimiothérapie et une radiothérapie cérébrale seront envisagées, car ces tumeurs tendent à ré-évoluer. S'il est malin, une radiothérapie cérébrale vous sera certainement proposée, et très possiblement également une chimiothérapie.

S'il s'agit d'une métastase, il est très probable qu'une radiothérapie cérébrale vous sera proposée. Une chimiothérapie sera discutée essentiellement en fonction des autres examens qui permettront de réaliser un bilan global de votre maladie, en dehors de la tumeur cérébrale elle même.

Dans tous les cas, la stratégie de traitement sera discutée au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire de neuro-oncologie. Votre accord préalable pour la tenue de cette discussion vous sera demandé.

Existe-t-il une alternative à cette opération :

Il est bien entendu qu'aucun traitement, chirurgical ni autre, ne sera réalisé contre votre gré.

Si votre chirurgien estime qu'une simple surveillance sans opération à ce stade de votre maladie est une alternative envisageable, il vous exposera les termes de celle-ci.

Si votre chirurgien estime que l'intervention chirurgicale est nécessaire et que vous la refusez, une surveillance clinique de vos symptômes, et par IRM, vous sera proposée. D'une façon générale, le traitement médical par corticoïdes permet un soulagement des symptômes qui n'est que transitoire. La question d'une intervention chirurgicale risquera donc fort de se reposer de façon plus pressante, plus tard, et en règle générale dans des conditions plus défavorables si vos symptômes se sont aggravés et que votre état de santé s'est globalement dégradé.

Cette stratégie sera également discutée, si vous en êtes d'accord, lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire de neuro-oncologie.

4. Quels sont les principes techniques de l'acte chirurgical ?

Les différents temps de l'intervention :

Cette opération sera réalisée sous anesthésie générale. Pendant l'opération, vous serez soit allongé sur le ventre, soit allongé sur le côté, soit assis. Le choix de cette position dépendra à la fois de la localisation de votre tumeur, et des habitudes de travail de l'équipe qui va vous soigner (chirurgien et médecin anesthésiste).

Si l'on envisage de vous opérer en position assise, une échographie sera réalisée au bloc opératoire avant l'opération, car chez certains patients la forme du cœur interdit cette possibilité, et votre chirurgien et votre anesthésiste devront en tenir compte.

La durée de l'opération est très variable. Elle peut aller d'une heure trente environ, à plusieurs heures.

Après incision de la peau et écartement des muscles, le chirurgien réalisera une petite ouverture du crâne, dessinant schématiquement un disque d'un diamètre de quelques centimètres. Il ouvrira ensuite l'enveloppe qui entoure le cervelet et qui s'appelle la dure-mère. Il enlèvera alors la tumeur. La tumeur étant enlevée, il vérifiera soigneusement l'absence de saignement, et refermera la dure mère. L'utilisation ou pas de colle biologique, de substituts synthétiques duraux ou osseux, la remise en place ou pas de tout ou partie de l'os dépendent des habitudes de travail de chaque chirurgien. En règle générale, il n'y a pas de drain sous la peau. Le moyen utilisé pour fermer la peau est très variable selon les équipes.

5. Comment les choses vont t'elles se dérouler en pratique pendant l'hospitalisation ?

Avant l'intervention :

Après votre consultation avec votre chirurgien, au cours de laquelle il vous examinera, répondra à vos questions et vous aura remis ce formulaire, vous rencontrerez en consultation le médecin anesthésiste, soit en consultation externe, soit au cours de l'hospitalisation qui précèdera votre intervention si votre chirurgien a jugé une telle hospitalisation nécessaire.

Lors de l'accueil dans le service, votre dossier sera revérifié, et votre chirurgien reviendra vous voir avant l'intervention afin de répondre de nouveau à vos questions. N'hésitez pas à faire une liste écrite des questions que vous souhaiterez poser à vos différents médecins, afin de ne pas les oublier lors des différentes consultations.

Vous devrez rester a jeun à partir de minuit la veille de l'intervention – ce qui inclus de ne pas fumer à partir de minuit. Le médecin anesthésiste prescrira les traitements que vous devrez prendre le matin de votre intervention : il pourra s'agir de tout ou partie de vos traitements habituels, éventuellement à des doses modifiées. Il pourra s'agir également de prémédications spécifiques à l'intervention.

Le jour de l'intervention :

A l'arrivée au bloc opératoire, juste avant votre intervention, vous serez interrogé pour une ultime vérification de votre identité et de votre pathologie dans le cadre de la check-liste pré-opératoire

Au réveil, en post-opératoire immédiat, le parcours, en fonction de l'intervention et des pratiques de chaque établissement de soins, sera la salle de réveil puis le retour dans votre chambre, ou le séjour en service de soins intensifs pour une surveillance plus étroite. En règle générale, après une intervention pour une tumeur du cervelet, une surveillance d'au moins une nuit en unité de soins intensifs est nécessaire. Cette surveillance peut devoir être prolongée. De façon rare, un séjour en réanimation de plusieurs jours peut être nécessaire avec une ventilation assistée, et de façon exceptionnelle une trachéotomie peut être indispensable.

La prise en charge de la douleur est une de nos priorités, selon des protocoles adaptés.

La surveillance régulière de certains paramètres sera effectuée par l'équipe soignante : le pansement, vos constant[...]

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Il y a 4 heures
SFNC

« Madame, Monsieur,

Vous devez être opéré(e) / l'un de vos proches doit être opéré d'une affection neurochirurgicale crânienne ou rachidienne et vous vous posez un certain nombre de questions sur la façon dont cette intervention va se dérouler ainsi que sur la période qui entoure cette chirurgie. Les fiches qui sont disponibles dans cette rubrique sont élaborées par les neurochirurgiens sous l'égide de la Société Française de Neurochirurgie (S.F.N.C.).

Ces fiches d'information veulent répondre à vos interrogations. Toutefois elles restent générales et ne rentrent pas dans le détail de votre cas personnel ; par conséquent, elles ne se substituent pas aux informations que vous délivre le chirurgien qui doit vous opérer et à qui vous devez poser toutes les questions qui vous semblent utiles à votre prise en charge ou concernant votre maladie. Les informations que vous trouverez dans ces fiches doivent vous permettre de discuter plus aisément avec vos médecins ».

1. La lésion qui vous a été découverte, est appelée « tumeur de l'angle ponto-cérébelleux » et l'intervention neurochirurgicale qui est envisagée sera faite par « voie sous-occipitale rétrosigmoidienne ». Que veulent dire ces termes ?

L'angle ponto-cérébelleux (APC) correspond à une région anatomique située dans la partie postérieure du crâne, en dedans et en arrière de l'oreille. Elle est localisée assez profondément et forme une zone un peu triangulaire, entre le « pont », partie moyenne du tronc cérébral (qui comprend aussi le bulbe rachidien et qui est une zone très sensible et importante du cerveau) et la portion antérieure et latérale du cervelet, qui est l'organe de l'équilibre et de l'habileté des mouvements.

Le mot « tumeur » fait toujours peur, car l'on pense toujours au cancer. En fait, une tumeur est une « masse » qui se développe plus ou moins rapidement ou lentement et qui exerce un étirement et une compression des structures auxquelles elle touche. Le plus souvent, dans cette localisation (angle ponto-cérébelleux), cette tumeur est de nature bénigne et correspond à un neurinome (ce qui signifie tumeur développée sur un nerf) qui atteint le nerf cochléo-vestibulaire (nerf de l'audition et de l'équilibre), encore appelé VIIIème nerf crânien. Le terme « schwannome » est plus souvent utilisé que celui de « neurinome » à l'heure actuelle, car il souligne le fait que la tumeur se développe aux dépens des cellules qui forment la gaine des nerfs et que l'on dénomme cellules de SCHWANN. Autrefois, ce neurinome était appelé « neurinome du nerf acoustique ».

Peut-on être sûr de la nature bénigne de cette tumeur et qu'il s'agisse bien d'un neurinome ? Il faut reconnaître que l'IRM ne peut apporter de certitude sur la nature d'une lésion, mais la localisation et l'aspect sur l'IRM permettent avec une grande vraisemblance d'évoquer ce diagnostic, qui, dans tous les cas ne pourra être complètement confirmé que sur l'analyse du laboratoire d'anatomo-pathologie, après l'ablation de la tumeur.

Que veut dire « voie sous-occipitale rétrosigmoïdienne » ? Dans toute intervention chirurgicale, le chirurgien doit choisir une voie d'accès à la lésion devant être enlevée. Ici cette voie d'accès va se situer en arrière de l'oreille, dans la région occipitale basse et latérale, et passer juste en arrière d'une veine située dans l'enveloppe, la membrane (appelée « dure-mère », qui est une méninge) qui tapisse l'intérieur du crâne et protège le cerveau. Cette veine est anatomiquement dénommée « sinus sigmoïde » ; il faut savoir en effet que le terme « sinus » peut concerner des structures de 2 types, totalement différentes, à savoir soit des cavités creusées dans le crâne et remplies d'air (sinus frontal, mastoïde, …), soit des veines situées dans la dure-mère (sinus duraux).

Neurinome du VIII gauche de stade III : coupes axiales IRM T2 et T1 avec injection de GADOLINIUM

2. Quelle est l'histoire naturelle / le risque naturel de cette pathologie ?

La première question qui vient souvent à l'esprit est la suivante : pourquoi cette tumeur survient et depuis quand ? Il est admis que les gènes situés sur nos chromosomes ont chacun un rôle prédéfini et précis ; nombre de ces chromosomes ont pour rôle de veiller à la régénération de nos cellules ; en l'occurrence les cellules (de SCHWANN) qui forment la gaine des nerfs, sont sous la surveillance d'un gène situé sur le chromosome 22 ; si ce gène assume mal son rôle au cours de la vie, un neurinome (unique) est susceptible d'apparaître ; parfois, ce gène est altéré ou absent, génétiquement, et le risque réside dans la survenue de plusieurs neurinomes chez la même personne, avec en outre un risque de transmission de la même maladie aux descendants (on parle alors de neurofibromatose de type 2).

Le développement et la croissance sont très variables, sans que l'on observe de facteur prédisposant. Cependant, les patients adultes jeunes ont souvent des gros neurinomes du VIII. Globalement et en moyenne, la croissance d'un neurinome oscille entre 1 et 2 ,5 mm par an, ce qui peut paraître peu, mais il faut tenir compte de plusieurs éléments : tout d'abord il s'agit là d'une moyenne, et il est impossible de l'appliquer à tous les patients ; d'autre part, la croissance d'un neurinome n'est pas linéaire, c'est-à-dire qu'elle ne se fait pas obligatoirement selon une progression uniforme ; ainsi il a été démontré que certains neurinomes, qui n'ont pas évolué pendant plusieurs années (parfois jusqu'à 9 ans) peuvent se mettre, sans raison, à grossir ensuite. Enfin, il faut se souvenir que l'angle ponto-cérébelleux est un espace extrêmement réduit où la tumeur n'a guère de place pour se développer sans toucher à des structures nerveuses sensibles.

Néanmoins, comme souvent dans les tumeurs bénignes, le développement lent de la lésion fait qu'elle est longtemps bien supportée car le cerveau et les nerfs sont doués d'une capacité élastique qui autorise un relatif refoulement. Mais cette « tolérance » du système nerveux n'a qu'un temps et il est fréquent de constater chez les patients, une aggravation de plus en plus rapide lorsque les troubles deviennent plus importants, comme si le seuil de tolérance s'avérait dépassé. Il faut à cet égard souligner que le diagnostic, grâce à l'IRM, est fait aujourd'hui beaucoup plus précocément qu'autrefois, ce qui est un des facteurs ayant amélioré les conditions opératoires et le pronostic de la chirurgie.

Lors de votre discussion avec le neurochirurgien, vous serez peut-être surpris(e) par la discordance entre les symptômes, souvent supportables, que vous ressentez (baisse de l'audition, troubles de l'équilibre), et d'un autre côté les particularités, les difficultés et les risques de la chirurgie, mais cela est une caractéristique de la Neurochirurgie par comparaison avec beaucoup d'autres spécialités chirurgicales.

Il est important de savoir que, dès qu'une tumeur donne des troubles, l'évolution est souvent inexorable, mais sans qu'il soit possible d'en donner le délai. D'autre part, prendre la décision de surseoir à une intervention chirurgicale en présence d'un neurinome ayant atteint un volume déjà important, expose au risque de devoir opérer à un moment ou à un autre « dans l'urgence », ce qui n'est jamais un facteur positif. Enfin, l'existence éventuelle de troubles et symptômes cliniques marqués témoigne de l'intolérance du cerveau, qui est dès lors fragilisé, ce qui va de pair avec des difficultés et des risques chirurgicaux majorés, alors que l'opération est devenue incontournable.

3. Pourquoi cette intervention est t'elle proposée ? Quels sont ses risques principaux ? Quelle est / quelles sont les justifications de l'acte thérapeutique proposé ?

a- Le premier but de l'opération est bien sûr d'enlever toute la tumeur en préservant toutes les structures nerveuses adjacentes. Cependant il faut savoir que la facilité ou la difficulté de la chirurgie va dépendre en particulier de 3 paramètres, dont l'appréciation est difficile voire impossible sur l'IRM :
la consistance de la tumeur : plus une tumeur est ferme, plus elle est difficile à enlever ;
le caractère hémorragique ou non de la tumeur : lorsque celle-ci saigne facilement, les difficultés du neurochirurgien qui opère sous microscope sont accrues ;
surtout les adhérences de la tumeur aux structures nerveuses adjacentes représentent certainement la caractéristique essentielle conditionnant les difficultés de l'opération et donc ses risques.

b- Le deuxième but de l'opération est de vous préserver d'une aggravation et de troubles irréversibles. Cependant les 3 caractéristiques indiquées juste au-dessus rendent compte du risque de séquelles, transitoires ou définitives. Aussi est-il essentiel de mettre en balance les risques spontanés, c'est-à-dire en l'absence d'opération, face aux risques chirurgicaux, tant en matière de fréquence que d'importance. Cette comparaison est indispensable et doit présider à la réflexion concernant la décision de l'opération ; en outre l'opération est rarement urgente, ce qui vous permet de prendre le temps de peser le pour ou le contre, de prendre le cas échéant un deuxième avis. A ce sujet, il vaut mieux en parler en toute sincérité avec le neurochirurgien que vous consultez, car la relation médecin-patient doit être fondée sur la confiance ; en outre le neurochirurgien pourra si vous le souhaitez, vous conseiller le nom d'un autre confrère, pour ce deuxième avis, car tous les neurochirurgiens ne pratiquent pas ce type précis d'intervention. Néanmoins, il ne faudrait pas que cela retarde l'opération si celle-ci est nécessaire dans un délai rapproché. Dans tous les cas l'évolution de la neurochirurgie ces vingt dernières années a eu pour corollaire une diminution considérable des complications de cette opération, faisant dire en 2009 à un neurochirurgien américain célèbre pour sa compétence dans ce domaine : « en 30 ans, en matière de chirurgie des neurinomes du VIII, nous sommes passés du but de sauver la vie à celui de sauver la fonction ».

c- Peut-on espérer une préservation voire une amélioration de la baisse de l'audition ? Dès que le neurinome a atteint un volume important, et même avant, les chances de préservation d'une audition « utile » (du côté du neurinome) sont très minces, sinon quasiment nulles, car à la fois le nerf auditif (ou cochléaire) est d'une extrême finesse et les mécanismes de l'audition sont extrêmement complexes et fragiles. Le risque est moindre s'il s'agit d'une autre tumeur que le neurinome du VIII. Lorsqu'une surdité (unilatérale) est due à l'altération du nerf auditif, il n'existe à l'heure actuelle pas de possibilité d'appareillage pour retrouver cette audition. Seuls les patients atteints d'un neurinome du VIII de chaque côté (neurofibromatose de type 2) pourront se voir proposer un implant cochléaire dans le tronc cérébral. Quant aux acouphènes (sensation de bruit dans l'oreille), ils peuvent apparaître, persister ou disparaître, de façon totalement imprévisible.

En revanche, si vous souffrez de troubles de l'équilibre, ceux-ci peuvent s'améliorer grâce à une bonne compensation par le côté opposé (sous réserve qu'il soit sain), voire à une rééducation spécifique (rééducation vestibulaire).

d- En dehors de la surdité, quels sont les principaux risques de l'intervention ?

Le risque dominant est celui d'une paralysie du nerf facial (VIIème nerf crânien), correspondant à une impossibilité de bouger les muscles du visage du côté paralysé (impossibilité de fermer les paupières, de contracter les muscles des lèvres, ceci donnant un aspect « figé » à la moitié du visage), associé souvent à une sensation d'œil sec et une impression de goût métallique sur le bord de la langue. Le risque de paralysie faciale est impossible à évaluer avec certitude avant l'opération, car il dépend essentiellement des adhérences de la tumeur au nerf facial, ce que l'on découvre lors de la chirurgie elle-même. Tous les degrés d'atteinte sont possibles, entre une absence de paralysie, qui est le but de tous les neurochirurgiens pratiquant ce type d'intervention, et une paralysie plus ou moins complète. Cette paralysie faciale peut exister dès le réveil de l'intervention ou être retardée de quelques jours, du fait d'un œdème secondaire du nerf. Dans ce dernier cas, elle récupère habituellement assez rapidement. Mais une paralysie faciale peut persister plusieurs mois (5 voire plus) et aussi récupérer incomplètement, même si le nerf a été préservé lors de l'intervention chirurgicale. En présence d'une paralysie faciale complète, les soins locaux sur l'œil (pommade à la vitamine A, larmes artificielles) sont indispensables et essentiels ; les infirmières vous expliqueront comment les faire ; en effet l'absence d'occlusion des paupières peut provoquer une irritation de la cornée (kératite), se traduisant par un œil « rouge et douloureux ». Si ce phénomène se produit une fois que vous aurez regagné votre domicile, il vous faudra consulter un Ophtalmologiste très rapidement. Pour obtenir un rendez-vous rapidement, dites à la secrétaire du cabinet d'Ophtalmologie que vous craignez avoir une « kératite » ; ce mot est un sésame qui doit inquiéter la secrétaire que vous aurez au téléphone. Parfois si l'ouverture de l'œil apparaît trop grande, une suture partielle de la fente palpébrale pourra être transitoirement nécessaire : c'est ce que l'on appelle une tarsorraphie. Si le nerf facial ne récupère pas à distance de l'intervention ou s'il n'a pu être préservé au cours de celle-ci, une intervention de chirurgie correctrice pourra vous être proposée, qu'il s'agisse d'une anastomose (c'est-à-dire un branchement) entre une partie du nerf destiné à la langue (XIIème nerf crânien) et le nerf facial, ou d'une transposition musculaire.

A côté de la paralysie faciale, d'autres risques ou complications peuvent survenir, liés eux aussi aux adhérences, voire à l'incrustation de la tumeur dans d'autres structures : nerfs mixtes (déglutition, phonation), nerf trijumeau (sensibilité et douleurs du visage), tronc cérébral (motricité de l'hémicorps), cervelet (équilibre, habileté et coordination des mouvements du même côté).

Enfin, il faut savoir que toute opération au contact du cerveau peut être suivie de 3 complications graves, et même mortelles, bien que cela soit exceptionnel à l'heure actuelle. La première est l'œdème cérébral, correspondant à un gonflement du cerveau ; la deuxième est l'hématome du site opératoire, qui est très grave de par l'endroit où l'on a opéré ; la troisième est la fistule (ou fuite) de liquide cérébro-spinal (ou céphalo-rachidien), car si ce liquide normalement stérile est contaminé par des microbes de la peau ou des sinus (mastoïde), cela peut aboutir à une méningite, qui doit être dépistée le plus tôt possible pour mettre en œuvre un traitement antibiotique adapté. Demandez au neurochirurgien qui doit vous opérer comment cette fistule se manifesterait (par la cicatrice ou par la narine) et les mesures qui devraient être prises. Les 2 premières complications peuvent survenir dans les 2 premiers jours suivant la chirurgie, la 3ème peut être retardée de quelques jours, rarement de quelques semaines.

En définitive, il est vrai que cette intervention peut vous faire très peur à la lecture de cette « liste » de risques et complications, qui n'est jamais exhaustive. Cependant, il vous faut prendre en considération 2 faits :
les complications graves sont rares aujourd'hui par opposition à ce qu'elles étaient il y a 20 ans ; les complications moindres en gravité ont, elles aussi, diminué en fréquence ; ceci a été rendu possible grâce à plusieurs facteurs, que sont les progrès des techniques et instruments, mais aussi de l'anesthésie ; de même, les neurochirurgiens qui pratiquent ces interventions ont suivi des enseignements et des formations spécifiques, ce qui leur permet notamment de bien appréhender les difficultés et les risques potentiels ; en outre il est essentiel que s'établisse entre vous et le neurochirurgien une relation de confiance, fondée sur une discussion ouverte où tous les problèmes peuvent être abordés. Dans tous les cas, il vaut mieux affronter les difficultés éventuelles quand on les connaît que quand on les découvre : cela fait partie intégrante de la profession de chirurgien ;
le rapport bénéfice-risque dont nous avons déjà parlé : que se passera-t-il si la lésion est laissée en place et non opérée ?

e- Existe-t'il des alternatives à l'intervention ? Pourquoi ne sont t'elles pas toujours possibles ou pas choisies ? Effectivement, il existe deux alternatives à la chirurgie :

- l'abstention de traitement sous couvert d'une surveillance régulière par IRM annuellement ; cette stratégie ne concerne que les toutes petites lésions, tant qu'elles n'évoluent pas ;
- la radiochirurgie stéréotaxique par Gamma Knife, Cyberknife ou autre système, n'est pas une intervention chirurgicale, mais un traitement par radiothérapie en haute précision ; elle est proposée lorsque le neurinome demeure séparé du cerveau par du liquide cérébro-spinal (autrefois appelé liquide céphalo-rachidien), ou en complément de la chirurgie lorsque celle-ci n'a pu ôté totalement le neurinome ; il faut savoir en outre que son efficacité est retardée par rapport à sa réalisation, avec un délai qui atteint 3 ans en moyenne.

4. Quels sont les principes techniques de l'acte chirurgical ? Les différents temps de l'intervention :

L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Une fois endormi(e) vous serez installé(e) sur la table d'opération, en présence du neurochirurgien. Une « check list », qui est une liste de points de vérification (identité du patient et de sa pathologie, bonne position du patient, côté à opérer vérifié, examens radiologiques en salle d'opération, …) est déclinée afin de s'assurer de l'exactitude et de la réunion de toutes les conditions nécessaires au bon déroulement de l'opération.

Votre tête sera fixée dans un système dénommé « têtière de MAYFIELD » comportant 3 pointes et un mécanisme de serrage, afin à la fois de libérer le champ opératoire et d'éviter toute éventuelle mobilisation de votre tête pendant l'acte chirurgical.

Ensuite le neurochirurgien va dessiner le tracé de l'incision cutanée, en préservant au maximum les cheveux. Un système de monitorage (enregistrement) du nerf facial est mis en place, avec des microélectrodes placées dans les muscles du visage du côté à opérer. Cet appareil est essentiel car il permet de repérer le nerf facial durant l'intervention, de connaître son fonctionnement, afin de le préserver.

Ensuite, après une désinfection respectant les protocoles établis par le C.L.I.N. (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales), l'intervention proprement dite débute.
Le premier temps est un temps d'ouverture, consistant à découper un fragment de l'os occipital, qui sera remis en place en fin d'intervention.
Le deuxième temps se déroule sous microscope opératoire, afin d'avoir une vision parfaite. Il s'agit là, comme beaucoup d'instruments en Neurochirurgie, d'un matériel très perfectionné et onéreux (200 000€). Grâce à cette vision magnifiée, le neurochirurgien va progressivement, après avoir incisé la méninge protectrice (dure-mère), aspirer du liquide cérébrospinal qui entoure le système nerveux (rassurez-vous il sera remplacé en fin d'intervention et de toutes façons, il est automatiquement renouvelé 4 ou 5 fois / 24 heures) et enfin atteindre la zone où se trouve la tumeur. Les anglo-saxons parlent de « chirurgie du trou de serrure » (« keyhole surgery ») car les accès à une lésion en Neurochirurgie sont toujours réduits.

Dès lors le neurochirurgien repère de proche en proche les structures nerveuses adjacentes, sachant que toutes ne peuvent être visualisées car masquées parfois encore complètement à ce stade de l'opération, par la tumeur elle-même.
Dans la mesure où la tumeur ne peut être enlevée « en masse », c'est-à-dire en un seul morceau, commence alors le temps d'évidement tumoral, qui consiste à inciser la lésion puis à en retirer en son sein, une partie plus ou moins importante. Ceci est réalisé à l'aide d'une microsonde à ultra-sons et à divers micro-instruments. C'est là que les caractéristiques de fermeté ou non, de caractère hémorragique ou non, vont être observées et rendre l'intervention[...]

Blog
Il y a 12 heures
De la médecine générale


Claudina MICHAL-TEITELBAUM

Je déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique[A]





Cette concertation citoyenne est-elle légitime ?

Le comité est-il légitime au regard des conflits d’intérêts de ses membres ?

L’influence des conflits d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique sur les positionnements et décisions de ceux qui en bénéficient a été démontrée par de nombreux travaux.[1]


A cet égard, les positions de notre Ministre de la Santé, Agnès Buzyn, qui prétend que participer à un « board » comité scientifique au sein d’un laboratoire pharmaceutique, est une garantie de compétence, sont très inquiétants.


Voici la description que fait Bernard Dalbergue, un ancien cadre repenti de l’industrie pharmaceutique, chargé à l’époque des relations avec les médecins, du déroulement d’un de ces boards :

« Certains boards ont des agendas cachés encore plus stratégiques. Il arrive que la communauté scientifique et les autorités sanitaires, entraînées par quelques poils à gratter particulièrement clairvoyants, soupçonnent les dangers potentiels d’une nouvelle molécule. Le labo est alors tenu de réaliser une étude clinique supplémentaire, ce qui est aussi coûteux que compliqué. Dans nos pires cauchemars, ce travail inédit révèle des effets secondaires très gênants…

D’où notre acharnement à éviter qu’un tel scénario ne se produise. Le board commence par une présentation à rallonge, l’occasion de perdre tout le monde dans des méandres de chiffres. S’ensuit une vague promesse que des travaux en cours au Japon ou aux Etats-Unis vont répondre aux questions en suspens. La partie est gagnée dès qu’un leader se range du côté du labo. »


Les leaders d’opinion sollicités par les laboratoires pour participer à ces boards, et rémunérés pour cela plusieurs milliers d’euros par demi journée, sont persuadés qu’on les sollicite pour leurs compétences. En fait, ces boards, sont des outils pour tenir en laisse et contrôler ces leaders d’opinion bien malléables, adapter les stratégies marketing en fonction de leurs réactions, et pour éluder et étouffer toutes les questions qui sont vraiment pertinentes.


Or, plusieurs membres du comité présentaient des liens et des conflits d’intérêts comme cela a été souligné et critiqué à la fois par la presse, dans les colonnes du « Monde » notamment[2], mais aussi par l’agence d’information médicale APM, qui affirme que le comité aurait élaboré ses propres règles de gestion des conflits d’intérêts[3]. Les déclarations publiques d’intérêts (DPI), ont été en effet publiées sur le site de la concertation, mais, comme l’écrit Anne-Laure Challieu, présidente du Formindep, la consultation du site Base Transparence Santé[4], qui recense tous les liens d’intérêt financiers (hors essais cliniques) déclarés par l’industrie pharmaceutique concernant les professionnels de santé ou des associations, certaines déclarations sont fantaisistes et omettent de nombreux liens[5]. Ces conflits concernent, en particulier, certains membres parmi les plus éminents du comité, telle Claire-Anne Siegrist, dont la chaire de vaccinologie à l’Hôpital Universitaire de Genève a été financée par la Fondation Mérieux. La Fondation Mérieux est issue de l’Institut Mérieux, laboratoire pharmaceutique fabriquant des vaccins, qui a historiquement donné naissance à Sanofi MSD, laboratoire leader de la vente de vaccins en Europe, avec qui la Fondation Mérieux conserve un partenariat privilégié. Claire-Anne Siegrist siégeait, par ailleurs, au moment de la concertation, au conseil scientifique d’une biotech française effectuant des recherches sur un vaccin contre la coqueluche, recherches pour lesquelles elle est également rémunérée. Le Pr Thierry May, chef du service de maladies infectieuses à Nancy, ne déclare que quelques uns de ses conflits d’intérêts, alors que la consultations de la Base transparence santé permet de constater qu’il cumule, entre 2012 et le premier semestre 2016, 144 avantages et 73 conventions, dont certains avec des laboratoires commercialisant des vaccins tels MSD, GSK ou Astra Zeneca. Mais surtout, le Pr Fischer, président du comité et chargé de mission par la Ministre de la santé a reçu en 2013 un prix décerné par Sanofi et l’Institut Pasteur, prix de 100 000 euros pour ses recherches en immunologie[6].

Cela pose question dès lors que l’on constate que le comité n’a tenu aucun compte des avis des jurys et a outrepassé ses prérogatives et la mission qui lui avait été confiée en prônant l’extension des recommandations de vaccination contre le papillomavirus humain aux garçons, contre l’avis même de Daniel Floret, président depuis 2007 du Comité technique de vaccination (CTV), qu’on ne peut certainement pas taxer d’anti-vaccinalisme primaire.


Les deux motifs invoqués pour la tenue de cette concertation sont ils légitimes ?

Premier motif : existe-t-il vraiment une défiance accrue envers la vaccination ?

La défiance accrue envers les vaccins évoquée de manière récurrente par la Ministre, les officiels, mais aussi, avec complaisance, par les médias[7],ne s’est pas aggravée mais est plutôt retombée ces dernières années, comme le montre le plus récent baromètre INPES, celui de 2014, publié en 2015[8] et également cité dans le rapport Hurel à la page 43[9]. L’INPES annonçait triomphalement en avril 2015, peu après que Mme Hurel eut reçu sa lette de mission : « Près de 80 % des Français sont favorables à la vaccination ». Le paragraphe introductif de ce texte expliquait : « Le Baromètre santé 2014, réalisé par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), révèle que l’adhésion à la vaccination repart à la hausse[10]. Alors que 61 % des 18-75 ans se disaient favorables à la vaccination en 2010, ils sont désormais 79 % à déclarer y adhérer2 . Les données récentes3 de l’Institut de veille sanitaire (InVS) confirment cette tendance, avec le maintien de niveaux de couverture vaccinale élevés, voire en augmentation pour de nombreux vaccins[11]. Et l’InVS ajoutait : « Des couvertures vaccinales particulièrement encourageantes chez le jeune enfant » Donc, une augmentation remarquable de l’adhésion à la vaccination de 18% (de 61 à 79%) en 5 ans, et ce, malgré la gestion désastreuse de la pseudo-pandémie grippale de 2009.

Ce baromètre est repris dans les annexes du rapport du comité d’orientation sur la vaccination ( note 1 annexe 6 p 78) et complété par un compte-rendu partiel anticipé du baromètre 2016[12], selon une enquête menée désormais par l’IPSOS, délégation de service public oblige, qui fait le même constat et annonce que l’adhésion à la vaccination en général aurait « très légèrement diminué » entre 2014 et 2016 avec encore 3 adultes sur 4 favorables ou très favorables à la vaccination dans un contexte où le gouvernement a fait preuve d’une totale inertie face à des pénuries répétées de vaccins qui mettaient les parents en grande difficulté, pénuries que l’on constate encore aujourd’hui et pour lesquelles les laboratoires fabriquants ne fournissent aucune explication crédible.


L’IPSOS explique aussi que s’il était mis fin à l’obligation vaccinale concernant le DTP, 14% des parents ne feraient probablement ou certainement pas vacciner leurs enfants mais ne dit pas si cette opinion est plus ou moins répandue qu’auparavant dans le public.


On peut noter également qu’en 2014, si 7,8% des sujets répondant à l’enquête se déclaraient totalement défavorables à la vaccination en général, contre 19% en 2010, et que 13% se déclaraient plutôt défavorables à la vaccination en général, contre 19% en 2010, sur 80% des personnes se déclarant favorables à la vaccination en 2014 , 40% d’entre elles, c'est-à-dire 32% de l’ensemble des sondés, se posaient des questions sur certains vaccins.


Ces questionnements, se concentrent sur trois vaccins, et ne se traduisent pas forcément par une baisse de couverture : il s’agit des vaccins contre la grippe, avec le constat d’une baisse de la couverture chez les plus de 65 ans, du vaccin contre le papillomavirus ou HPV, et du vaccin contre l’hépatite B.


On est très loin du tableau de défiance généralisée et inexplicable vis-à-vis de la vaccination dressé par le gouvernement, les experts officiels et les médias.

Deuxième motif : Existe-t-il vraiment une diminution de la couverture vaccinale ?

En réalité la population française, y compris les enfants, malgré un poids de moins en moins important des maladies infectieuses parmi les causes de morbidité et de mortalité, n’a jamais été autant vaccinée, à la fois en raison d’une augmentation constante de la couverture vaccinale pour les vaccins existants mais aussi de l’introduction et du remboursement de nouveaux vaccins depuis trente ans, et en particulier depuis la fin des années quatre-vingt-dix. Ainsi, sur les 12 vaccins faisant l’objet d’une recommandation de vaccination systématique chez les nourrissons, quatre ont fait l’objet de cette recommandation par le HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) pendant les quinze dernières années. Ce sont les vaccins contre l’hépatite B, recommandé en vaccination systématique chez le nourrisson en 2002, contre le pneumocoque, recommandé en 2006, contre la méningite à méningocoque C, recommandé en 2010 et contre le rotavirus, en 2013. C'est-à-dire un nouveau vaccin tous les 4 ans introduit pendant ces 15 dernières années. Pour que le panorama soit complet, il faudrait également y ajouter le vaccin contre le papillomavirus humain, qui ne concerne pas les nourrissons mais qui est recommandé depuis 2007 chez toutes les adolescentes. Il avait fallu 60 ans pour introduire les huit autres vaccins, à une époque où les maladies infectieuses étaient bien plus menaçantes.


Le vaccin contre le rotavirus n’a pas été généralisé car il ne bénéficie pas d’un remboursement pour des raisons que nous rappellerons plus loin (cf. chapitre pharmacovigilance). Mais l’adoption d’une loi instaurant l’obligation vaccinale pour tous les vaccins recommandés chez les nourrissons pourrait changer la donne.


Le rapport Hurel, sur la politique vaccinale, rendu public en janvier 2016, fait référence à l’estimation de la couverture vaccinale effectuée par l’INVS en 2012[13]. Dans son rapport l’INVS constate une augmentation constante de la couverture vaccinale depuis les années 1980 pour les enfants jusqu’à 24 mois qui seraient visés par l’obligation vaccinale.

A titre d’exemple, la couverture pour les enfants de 24 mois par 3 doses de vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la polio et la coqueluche (DTP), est passée de 73 % en 1985 à 91,9 % en 2008. La couverture pour 3 doses de DTP atteignait 99% en 2013 (rapport Hurel), et celle par 3 doses de vaccin coquelucheux, 90 %


La couverture, chez les enfants de 13 mois, pour une dose de vaccin trivalent contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) est passée de 56,2% chez les enfants nés en 2004, à 74,5% chez les enfants nés en 2009. A 24 mois la couverture par une dose a augmenté entre 2010 et 2013, de 89,2 à 90,3 %

Chacun se félicite également des taux très élevés de couverture obtenus avec le vaccin non obligatoire contre le pneumocoque, introduit au début des années 2000 qui a été généralisé par les médecins avant même que les recommandations de vaccination systématique n’aient été effectives, en 2006, et alors qu’il n’était pourtant recommandé que pour des nourrissons présentant des facteurs de risque. Dans le rapport Hurel il est écrit que la couverture pour 3 doses de ce vaccin atteint 89 à 92 % selon les sources.


On peut faire le même constat en consultant les données en accès libre sur la couverture vaccinale sur le site de Santé Publique France[14] et constater, par exemple, qu’en dépit de la « défiance » envers le vaccin contre l’hépatite B la couverture pour ce vaccin par une première dose faite avant 6 mois est passée de 26,3 % en 2005 à 96,3 % en 2015 soit une augmentation de 70 % en 10 ans.


En remontant plus loin dans le temps, et comme on l'a vu plus haut, on peut constater que, même pour des vaccins plus anciens, les nourrissons français n’ont jamais été autant vaccinés. Depuis le début des années 80, la couverture vaccinale par 3 doses de vaccins contre la diphtérie le tétanos et la poliomyélite est passée de 92 à 98 %[15].


Paradoxalement, plus le rôle des maladies infectieuses dans la morbidité et la mortalité des nourrissons et enfants en France devient marginal, plus les vaccinations se font nombreuses et impératives.


L’évènement invoqué comme élément déclenchant du plan d’action prôné par la Ministre et de la « concertation » sur la vaccination[16] avait été une supposée baisse de la couverture vaccinale par les vaccins combinés chez les nourrissons entre les premiers trimestres 2014 et 2015[17]. Cette baisse, qui n’est toujours pas officiellement et publiquement documentée, alors qu’un rapport était attendu fin 2015, est intervenue à un moment où des pénuries récurrentes et durables de vaccins destinés aux nourrissons sont apparues et se sont pérennisées, en particulier pour ces vaccins combinés, ce qui peut, en soi, largement expliquer la réduction de la couverture vaccinale observée sur la même période[18].


Le prétexte invoqué pour instaurer une obligation de vaccination généralisée par onze à douze vaccins chez tous les nourrissons paraît donc bien fragile, insuffisamment fondé et sujet à interprétation .


On peut retenir plusieurs choses de cet ensemble de faits.


Il n’existe pas, en France, de réduction inexplicable de la confiance dans la vaccination. La seule réduction notable et vérifiée est consécutive à l’exécrable gestion de la pseudo-pandémie de 2009 et est donc réactionnelle à des évènements dont les autorités et les experts portent l’entière responsabilité. Cette réaction compréhensible s’est ensuite estompée dans le temps comme le montre le graphique en tête de cet article.


Il n’y a pas non plus de réduction de la couverture vaccinale chez le nourrisson actuellement documentée, qui ne pourrait pas être expliquée par la pénurie des vaccins recommandés imposée par les laboratoires, devant laquelle les autorités ont fait preuve d’une totale inertie.


Un récent arrêt du conseil d’État, saisi en raison de l’indisponibilité des vaccins obligatoires DTP non associés à d’autres vaccins pour le nourrisson, établit que l’État et la ministre de la santé, qui sont restés passifs devant cette situation, disposent pourtant de plusieurs moyens d’action et de coercition vis-à-vis des laboratoires qui auraient pu permettre de mettre fin à ces pénuries[19][E].


Au regard des faits établis on ne peut donc prétendre que la défiance des Français aurait augmenté vis-à-vis de la vaccination ou que la couverture vaccinale aurait diminué en raison de cette défiance. En revanche, il est tout à fait certain que les attentes et les exigences en matière de vaccination, concernant le nombre de vaccins et la couverture vaccinale, de la part des pouvoirs publics se sont accrues de manière accélérée pendant ces dernières années, sans que cela soit justifié par des besoins nouveaux identifiés.


Néanmoins les leaders d’opinion, ceux qu’on retrouve parmi les membres d’Infovac[20], se livrent à un lobbying acharné en faveur de l’obligation vaccinale et ont, comme cela a toujours été le cas sous les différents gouvernements, l’oreille attentive de la ministre de la Santé.


On connaît les nombreux conflits d’intérêts financiers des leaders d’opinion les plus influents tels Claire-Anne Siegrist, que nous avons évoquée plus haut, ou Robert Cohen, pour lequel les laboratoires ont déclaré 58 avantages et 66 conventions sur la Base Transparence Santé entre le premier semestre 2012 et le premier semestre 2016. Les montants des conventions ne sont pas dévoilés, mais on sait que les laboratoires sont très généreux quand il s’agit de rémunérer les leaders d’opinion et que la moindre convention représente plusieurs milliers d’euros. D’autre part, sur les 18 « experts » Infovac, un seul, Pierre Bègue, ne déclare pas de conflits d’intérêt avec les laboratoires fabricant des vaccins, tandis que l’une d’entre ces experts reconnaît que le fait d’appartenir à Infovac est, en soi, un conflit d’intérêt, puisque les abonnements Infovac sont payés par les laboratoires[21].


Mais au-delà des conflits d’intérêts financiers, dont l’influence sur les prises de position et l’opinion des médecins vis-à-vis des produits des laboratoires qui les rémunèrent a été démontrée par d’innombrables études et rapports, il faut admettre que les motivations de ces experts sont également sous-tendues par des positions idéologiques. Parce que, à n’en pas douter, l’obligation de vaccination généralisée serait un coup de force visant à imposer une adhésion à des exigences croissantes de vaccination qui ne peut être obtenue par des arguments rationnels.


Pour comprendre l’origine de cette idéologie, les raisons de la coercition et l’impossibilité d’avoir au vingt-et- unième siècle un débat factuel et ouvert sur les critères de recommandation et d’arrêt des recommandations de vaccination généralisée, il s’avère indispensable et éclairant de se tourner vers le passé.





[13] http://invs.santepubliquefrance.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Maladies-infectieuses/2012/Mesure-de-la-couverture-vaccinale-en-France
[17] http://invs.santepubliquefrance.fr//Actualites/Actualites/Diminution-de-la-couverture-vaccinale-du-nourrisson-au-premier-semestre-2015

[21] Ref


Autres notes :
[E] Selon le Conseil d’Etat :
« « Or le ministre chargé de la santé dispose de plusieurs pouvoirs qui sont de nature à garantir que cette possibilité [d’accès aux vaccins manquants] soit offerte :
- il peut sanctionner les laboratoires et entreprises qui ne respectent pas leur obligation d’élaborer et mettre en œuvre un plan de gestion des pénuries de vaccins et leur obligation de prévenir les risques de rupture de stock ;
- il peut demander au ministre chargé de la propriété intellectuelle de soumettre le brevet d’un médicament au régime de la licence d’office afin d’assurer sa mise à disposition en quantité suffisante ;
- il peut saisir l’Agence nationale de la santé publique, qui a le pouvoir de procéder à l’acquisition, la fabrication, l’importation et la distribution de médicaments pour faire face à leur commercialisation ou production insuffisante »




Actualité
Il y a 12 heures
Santé Environnement

Bruxelles, le 15 mars 2017 - Pour IEW et l'association européenne Alliance pour la santé et l'environnement (HEAL), la décision de l'Agence européenne des produits chimiques (ECHA) selon laquelle le glyphosate n'est pas cancérigène suscite de graves inquiétudes pour la santé et l'environnement et constitue une déception majeure pour les acteurs de la santé environnementale []] .

L'avis du Comité pour l'évaluation des risques de l'ECHA contredit celui du centre international de recherche contre le cancer (CIRC), qui a classé le glyphosate comme « cancérogène probable » en 2015. Pour Génon K. Jensen, directrice exécutive de HEAL, la décision d'aujourd'hui est un recul pour la prévention du cancer : « Nous nous attendions à ce que dans le futur, la décision du CIRC soit reconnue comme étant la plus pertinente. Toujours est-il que l'Europe s'apprête à donner le feu vert au glyphosate le feu vert et la santé publique perdra une occasion importante pour la prévention du cancer. Les taux de cancer peuvent être réduits en retirant des produits chimiques dangereux du marché ».

L'avis de l'ECHA n'est pas facile à comprendre. Mme Jensen poursuit : « le CIRC est la référence internationale pour l'évaluation des substances cancérigènes. Il est incompréhensible que les institutions de l'UE arrivent à un résultat aussi radicalement différent : le comité de l'ECHA n'a même pas donné au glyphosate le classement d'un « carcinogène possible ». C'est le genre de contradiction qui nourrit les soupçons du public quant à la fiabilité des opinions des agences scientifiques de l'UE ».

L'opinion du CIRC se base notamment sur sept études qui ont montré une incidence tumorale significativement accrue chez les rats et les souris après que le glyphosate leur a été administré. Toutefois, les résultats de l'ECHA n'ont pas été complètement inattendus, étant donné que les avis précédents de l'Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) et de l'Institut fédéral allemand d'évaluation des risques (BfR) avaient tous deux rejeté les éléments de preuves contenus dans ces sept études. Des critiques ont été formulées à propos de ce rejet, notamment par Peter Clausing dans le document “The Carcinogenic Hazard of Glyphosate [2]]” . L'évaluation de l'ECHA, tout en reconnaissant l'augmentation limitée d'incidence des tumeurs de manière souffre des mêmes problèmes d'analyse que l'EFSA et le BfR pour parvenir à la conclusion qu'elles ne constituent pas une preuve suffisante de cancérogénicité.

Le manque de transparence dans le processus de classification des agences européennes est de plus en plus préoccupant. Une lettre conjointe (http://env-health.org/IMG/pdf/open_letter_to_echa_06032017.pdf) adressée à la Commission par Greenpeace, HEAL et de nombreux autres groupes a souligné que le comité de l'ECHA utilisait des « preuves scientifiques non publiées et fournies par l'industrie pour formuler ses avis » en plus des études publiées dans des revues à comité de lecture.

La lettre exprimait également des préoccupations au sujet des conflits d'intérêts de certains membres du comité d'experts de l'ECHA. « Nous vous demandons respectueusement d'appliquer et d'améliorer les politiques de l'ECHA pour préserver son indépendance vis-à-vis de l'industrie et la transparence de son travail », précise la lettre.

En février 2017, le Commissaire européen pour la santé et la sécurité alimentaire, Vytinis Andriukeitas, a également exprimé ses préoccupations et a suggéré qu'une réforme pourrait être nécessaire. Selon le procès-verbal d'une réunion de la Commission européenne [3]], il a déclaré : « Le principal problème, selon lui, est le manque de confiance du public dans la science et le sentiment que l'Europe ne les protége pas suffisamment des effets de certaines substances chimiques ». Le procès-verbal indique également qu'Andriukeitas a estimé que cela impliquait « une réforme des agences de l'UE chargées de fournir la base scientifique de ces décisions et de leurs procédures pour les rendre plus transparentes ».

Cette décision est d'autant plus inattendue que les éléments de preuves à charge du glyphosate continuent de s'accumuler. Très récemment, un[...]