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Chirurgie d'une Hernie Discale lombaire
Il y a 19 jours
Chirurgie d'une Hernie Discale lombaire

Qu'est ce qu'une Hernie Discale lombaire ?

Le rachis lombaire est constitué de 5 vertèbres. La dernière vertèbre lombaire (L5) s'articule avec le sacrum (S1). En arrière du corps vertébral se trouve le canal rachidien dans lequel passent les éléments nerveux. La moelle épinière s'arrête généralement à la fin du rachis dorsal (D12L1). Il n'y a donc plus, dans le canal vertébral lombaire, que les racines des nerfs, qui portent le nom de la vertèbre sus-jacente, L1, L2, L3 etc... (Photos n°1 et n°2). Entre deux vertèbres se trouve le disque, élément constitué au centre par le nucléus pulposus, entouré d'un anneau fibreux. Ce disque est essentiel à l'articulation entre les vertèbres, donnant toute sa souplesse à la colonne vertébrale. En avant et en arrière l'espace discal est fermé par un ligament (ligament commun vertébral antérieur et postérieur). Celui-ci, au cours du vieillissement, peut présenter des zones de faiblesse par lesquelles va s'extérioriser un fragment de disque appelé hernie discale. Celle-ci peut prendre plusieurs aspects : soit une simple protrusion globale du disque par distension de l'anneau fibreux et du ligament (Photo n°3), elle peut être médiane ou latéralisée et venir au contact des éléments nerveux qui sont ainsi irrités, soit il s'agit d'une véritable extériorisation de la hernie, sous le ligament (hernie discale sous ligamentaire) ou à travers le ligament (hernie discale libre) (Photo n°4). La hernie peut être médiane, latéralisée, ascendante ou descendante, voire même sortir par un petit canal, appelé foramen, par lequel sort le nerf, de chaque côté, entre 2 vertèbres. Dans 75 % des cas ces hernies intéressent les 2 derniers étages, L4-L5 et L5-S1, et sont responsables d'une sciatique, le nerf sciatique étant constitué de deux racines L5 et S1. Plus rarement elles intéressent les étages sus-jacents et donnent soit une cruralgie (par compression des racines du nerf crural aux étages L3-L4 ou L2-L3) soit une méralgie, encore plus rare, à l'étage L1-L2, par compression du nerf fémoro-cutané.

La sciatique radiculaire, ou la cruralgie, liée à une compression par hernie discale est fréquente puisqu'elle représente, en France, chez l'adulte, environ 100 000 nouveaux cas par an. Dans la grande majorité des cas ces hernies sont liées au vieillissement des tissus, rarement elles font suite à un traumatisme. Les hernies discales lombaires représentent la cause de 95% des sciatiques, mais il peut y avoir d'autres causes de sciatique, d'origine inflammatoire, virale ou tumorale par exemple.

Le diagnostic de cette affection est tout d'abord clinique, nécessitant un examen minutieux, puis radiologique par la réalisation d'un scanner lombaire et/ou d'une IRM (Photo n°5). La hernie discale doit être mise en évidence de façon formelle et correspondre aux données cliniques (niveau et côté).

Quand faut-il opérer une Hernie Discale et comment ?

Le traitement d'une sciatique par hernie discale, sauf cas d'urgence, commence toujours par le repos relatif, le traitement antalgique, anti-inflammatoire et décontracturant, voire les corticoïdes. Si la douleur ne disparaît pas on peut proposer une infiltration (corticoïdes locaux) épidurale ou péri-radiculaire radio-guidée. D'autres thérapeutiques sont parfois proposées avec des résultats inconstants : acupuncture, port d'un corset, prise en charge rééducative.
Une intervention neurochirurgicale vous sera proposée schématiquement dans 2 cas de figure : soit en urgence s'il existe une paralysie avérée des muscles innervés par la racine comprimée (déficit du pied ou du quadriceps), s'il existe un syndrome de la queue de cheval (déficit musculaire et troubles sphinctériens par compression majeure de plusieurs racines) ou lorsque la sciatique est qualifiée d'hyperalgique, résistante aux traitements antalgiques majeurs, comme les morphiniques ; soit lorsque la sciatique dure depuis plusieurs semaines, entrainant un handicap fonctionnel important, une gêne dans la vie quotidienne, et ce malgré toutes les thérapeutiques proposées. Le but de l'intervention est de faire disparaître la douleur sciatique. Dans la majorité des cas les douleurs lombaires persistent.

Le principe de l'intervention est toujours le même. Sous anesthésie générale, on réalise une incision cutanée en regard de l'espace discal intéressé, le plus souvent après un contrôle radioscopique, et l'on aborde l'espace interlamaire ou se trouve le ligament jaune (ligament tendu entre deux lames). Ce ligament est ensuite incisé, puis réséqué. On se retrouve ainsi dans le canal vertébral. Le chirurgien repère ensuite la racine comprimée par la hernie discale. Celle-ci sera retirée à l'aide d'une pince à disque (photo opératoire). Parfois le disque sera cureté, notamment si le ligament a été largement ouvert par l'extériorisation de la hernie, et ce pour éviter que des fragments discaux ressortent prématurément. Le chirurgien vérifie la parfaite liberté de la racine, l'absence de saignement, puis après avoir lavé l'espace opératoire avec du sérum physiologique, il referme l'abord chirurgical plan par plan.

En fonction de l'habitude de chacun il existe des variantes techniques. L'installation du patient peut être différente : position ventrale sur cadre, position génu-pectorale ou décubitus latéral. L'anesthésie est parfois loco-régionale (anesthésie péri-durale). Certains utilisent le microscope opératoire ou des lunettes grossissantes. Les écarteurs peuvent être des lames ou des tubes. D'autres utilisent une caméra. Parfois, s'il existe une arthrose importante, le chirurgien peut ouvrir le canal rachidien de façon plus importante pour libérer la racine d'une contrainte osseuse associée. Le but de l'intervention est de parfaitement libérer la racine, avec une voie d'abord la plus minime possible.

Existe-t-il des alternatives à la chirurgie ?

Lorsque le traitement médical a été bien conduit et que l'on continue à souffrir, il n'y a pas d'alternative à la chirurgie. Bien sur un certain nombre de patient vont guérir avec le temps, en quelques mois la hernie peut se résorber, leurs douleurs vont progressivement disparaître. Mais ceci est leur choix. Ils préfèrent supporter la douleur qu'ils sont les seuls d'ailleurs à ressentir, plutôt que se faire opérer. Le risque, surtout en cas de paralysie préopératoire, est de garder un déficit à vie, ou de voir s'installer des douleurs chroniques souvent difficiles à traiter.

Comment se déroule l'hospitalisation ?

En pratique le patient est hospitalisé la veille de l'intervention, la consultation d'anesthésie ayant été réalisée plusieurs jours avant, sauf cas d'urgence. L'infirmière qui vous accueille vérifiera votre dossier médical : identité, lettre d'admission, bilan radiologique et résultats d'examens biologiques… Le chirurgien vous rendra visite, vous posera un certain nombre de questions. C'est à cette occasion que vous pourrez, à votre tour, poser toutes les questions que vous souhaitez. L'anesthésiste vous verra ensuite dans le cadre de la visite pré-anesthésique et vérifiera si votre dossier est complet. La veille de l'intervention et le jour même vous prendrez une douche bétadinée (ou autre produit en cas d'allergie) suivant des recommandations qui vous serons données par le personnel. Vous aurez, le jour même, une pré-médication et serez emmené par un brancardier au bloc opératoire. De nouveau l'infirmière qui vous accueille vous posera un certain nombre de questions correspondant à une check-liste : identité, type d'intervention prévue, coté de la douleur…puis vous serez introduit dans la salle d'intervention, endormi, installé, un champ opératoire sera réalisé et vous serez opéré suivant le protocole prévu. L'intervention terminée vous serez conduit en salle de réveil que vous quitterez après autorisation de l'anesthési[...]

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