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Item 116 Complications de l'immobilité et du décubitus : prévention et prise en charge.

Complications de l’immobilité et du décubitus

Pierre-Louis Doutrellot and Patrick Dehail

I. Généralités

II. Complications cutanées

III. Complications bronchopulmonaires

IV. Complications cardiovasculaires

V. Complications locomotrices

VI. Complications urinaires

VII. Complications neurologiques et neuropsychologiques

VIII. Complications digestives

IX. Infections nosocomiales

X. Désadaptation posturale

Points clés



Item 116 Complications de l’immobilité et du décubitus : prévention et prise en charge.



Objectifs pédagogiques
Expliquer les principales complications de l’immobilité et du décubitus.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.


I Généralités

Sans conséquences pendant une nuit de sommeil chez un sujet sain, le décubitus et l’immobilité sont à l’origine de complications chez le patient alité, en raison de :
• l’incapacité à changer de position ou à contracter volontairement ses muscles, lors d’un coma — ou d’une anesthésie prolongée — ou du fait d’une pathologie neurologique, de contraintes liées à la pathologie ou à son traitement (alitement pour fracture du rachis, mise en traction, contention, suite de chirurgie, par exemple) ;
• la désadaptation cardiorespiratoire, induite par l’absence ou la réduction importante des efforts ;
• la réduction ou la suppression de contraintes sur l’appareil locomoteur, à l’origine d’une amyotrophie, de rétractions musculo-ligamentaires et d’une résorption osseuse (et d’une hypercalciurie) ;
• l’appauvrissement des afférences sensorielles ;
• la position inadéquate pour l’élimination urinaire et fécale, et pour l’alimentation ;
• la perturbation de la mécanique ventilatoire, parfois aggravée par une cause traumatique (traumatisme thoracique) ou par une réduction du réflexe de toux (suites d’anesthésie, douleur thoraco-abdominale d’origine chirurgicale ou non, effet central d’un traitement…) ;
• la difficulté de communication et de prises d’informations, et la dépendance, avec un retentissement neuropsychologique, s’ajoutant aux conséquences directes de la pathologie dont souffre le patient.
On peut distinguer les complications de l’immobilité et du décubitus selon leur précocité et leur caractère local, régional ou général (tableau 5.1).

Tableau 5.1 Chronologie et localisation des complications du décubitus

Complications Locales Régionales Générales
Précoces Escarre Complications thromboemboliques
Compressions nerveuses
Troubles urinaires (dysurie, infection)
Constipation
Tardives Escarre Rétractions musculaires Ostéoporose
Désadaptation cardiaque
Désadaptation posturale
Troubles psychologiques

Certaines engagent le pronostic vital ; toutes retentissent sur le pronostic fonctionnel et allongent la durée d’hospitalisation et la prise en charge.
Elles sont prévisibles et, dans une grande mesure, prévenues par une prise en charge thérapeutique adaptée, mise en œuvre dès le début du décubitus. Leur prévalence augmente avec l’âge du patient.
Enfin, elles peuvent être observées même au domicile du patient, favorisées par le maintien au lit, en raison de la crainte d’une chute (anxiété de l’entourage) ou d’une insuffisance d’aides humaines pour les transferts ou les déplacements.
Ainsi, il important d’éviter au maximum les situations de décubitus prolongé, en particulier chez les personnes âgées. En dehors de suites de certaines chirurgies, les circonstances médicales qui nécessitent réellement un alitement prolongé sont peu nombreuses :
• coma ou troubles importants de la vigilance ;
• déficit neurologique avec troubles du tonus du tronc, au stade initial ;
• décompensation cardiaque ou respiratoire à la phase aiguë ;
• état de choc.

II Complications cutanées

A Mécanismes

Les escarres sont des lésions d’origine ischémique, par compression, supérieure à la pression de perfusion capillaire, des parties molles entre les reliefs osseux et un plan dur.
Elles peuvent apparaître lors d’un appui prolongé au-delà de 3 à 4 heures, et parfois même 2 heures en cas de pression continue sur les parties molles au-delà de 200 mm Hg.

B Facteurs favorisants

1 Facteurs extrinsèques

• La pression exercée par le support sur les plans cutanés, en tenant compte de son intensité et de sa durée. Elle est influencée par le poids du patient avec, dans les cas de maigreur ou de dénutrition, une réduction des plans sous-cutanés qui perdent alors leur rôle amortisseur, et, dans l’obésité, des plans sous-cutanés pourtant plus épais soumis à une augmentation de la pression en raison de la surcharge pondérale. D’où l’importance d’une évaluation de l’état nutritionnel du patient.
• La friction, où une agression directe de la peau provoque une abrasion.
• La macération de la peau, liée à la sudation ou à une incontinence.
• Le cisaillement, où des forces s’appliquent obliquement sur les plans sous-cutanés.


Les massages intempestifs des zones à risque ou l’application de glace sont à proscrire.


2 Facteurs intrinsèques

• L’hypovolémie, l’anémie et l’hypoxie (insuffisance cardiaque ou respiratoire, artériopathie) qui réduisent le débit circulatoire cutané.
• Les lésions préexistantes des plans cutanés (cicatrices, brûlures, excoriations, plaies, lésions de frottement), l’atrophie des plans de couverture.
• L’état nutritionnel, déjà évoqué.
• Les incontinences urinaire et fécale.
• Les maladies neurologiques, réduisant la sensibilité et la capacité à changer de position.
• L’état psychologique du patient, limitant la participation aux soins.
• L’âge.

3 Autres facteurs prédictifs de risque

• La durée de l’immobilité.
• Les traitements du patient, en particulier les corticoïdes et les cytotoxiques ; mais aussi les vasoconstricteurs.
• Les comorbidités : diabète, pathologie cardiorespiratoire, tabagisme, troubles circulatoires, vascularites, troubles de la coagulation, syndrome inflammatoire.
• L’existence de troubles de la sensibilité, de troubles de la conscience et/ou de la vigilance, qui diminuent ou font disparaître la perception ou la prise en compte de la douleur.
• L’existence de troubles du tonus musculaire en particulier l’hypotonie (flaccidité) mais également l’hypertonie spastique (spasticité) qui peut entraîner des malpositions avec des points de pression au niveau des segments de membres.
• L’existence d’éléments extrinsèques traumatisants (plis du drap, miettes, objets durs, contention, mauvaise installation au lit ou au fauteuil) au contact de la peau du patient.
• L’importance du déficit moteur (quelle qu’en soit l’origine).

C Caractéristiques et signes de gravité

Les localisations les plus fréquentes sont la région sacro-coccygienne et les talons chez le patient en décubitus dorsal (figure 5.1).


Fig. 5.1
Les principales localisations des escarres en décubitus dorsal, latéral et en position assise (voir aussi cahier couleur).


Les escarres peuvent également survenir :
• en décubitus dorsal ; en regard des processus épineux thoraciques et des épines des scapula, au niveau occipital ;
• en décubitus ventral : sur le dos du pied, la crête tibiale et en regard des épines iliaques antérieures (attention également à la position de la sonde urinaire) ;
• en décubitus latéral : sur le grand trochanter, les condyles fémoraux, la tête de la fibula, les malléoles, le bord latéral du pied et du talon, en regard de l’acromion, au coude et à l’oreille ;
• en station assise : en regard des ischions et du sacrum, des talons, parfois au niveau occipital et des épines des scapula.
Les escarres sont sources de douleurs et, dès le stade d’ouverture cutanée, exposent à un risque infectieux. Elles contribuent à la perte d’autonomie, et augmentent la durée de séjour.


Stades des escarres
• « Stade 0 » : hyperhémie réactionnelle, avec érythème disparaissant à la pression digitale pour se recolorer en quelques secondes ; à ce stade les lésions sont réversibles en moins de 24 heures. C’est un élément d’alerte qu’il faut rechercher systématiquement, plusieurs fois par jour. C’est un stade d’alerte mais pas encore un stade d’escarre proprement dite.
• Stade 1 : érythème persistant, ne disparaissant pas à la pression (sur peau pigmentée, aspect rouge ou violacé, persistant) ; modification par rapport à la peau saine de voisinage : chaleur ou froid, consistance modifiée (ferme ou molle), sensibilité modifiée (douleur, prurit) sauf en cas de troubles de la sensibilité. Il n’y a pas encore à ce stade d’ouverture des plans cutanés.
• Stade 2 : abrasion, phlyctène ou ulcération peu profonde, touchant l’épiderme, le derme ou les deux.
• Stade 3 : altération ou nécrose des trois plans cutanés et du tissu sous-cutané, pouvant atteindre le fascia (sans le dépasser) ; cette ulcération profonde peut s’étendre vers les tissus adjacents, avec un volume de nécrose plus important que ce que laisse voir l’orifice superficiel.
• Stade 4 : destruction importante des tissus sous-cutanés dépassant le fascia, pouvant toucher les muscles, les tendons, l’os sous-jacent, avec risque d’ostéite, d’ouverture articulaire et d’arthrite.


D Prévention

La prévention est envisagée dès l’admission du patient, s’il existe un risque cutané selon les critères d’évaluation afin d’adapter le support et la prise en charge à mettre en œuvre pour éviter des escarres, ou l’aggravation ou la récidive chez les patients déjà porteurs d’escarres (ANAES, 2001). Parmi les échelles permettant d’évaluer le risque d’escarres, citons l’échelle de Norton et l’échelle de Waterloo données à titre d’illustration dans les tableaux 5.2 et 5.3.

Tableau 5.2 Échelle de Norton

Item Score
Conditions physiques Mauvaise 1
Passable 2
Bonne 3
Excellente 4
Conditions mentales Stupeur 1
Confusion 2
Apathie 3
Alerte 4
Activité Alité 1
Confiné au fauteuil 2
Aide à la marche 3
Ambulant 4
Mobilité Immobile 1
Très limitée 2
Légèrement limitée 3
Complète 4
Incontinence Urinaire et fécale 1
Urinaire 2
Occasionnelle 3
Continent 4
Total

Score de Norton
Risque d'escarre Faible 13 à 16
Modéré 12 à 13
Elevé 11 à 12
Très élevé

D’après Norton D. Calculating the risk : reflections of the Norton scale. Decubitus 1989 ; 2 : 24–31.

Tableau 5.3 Échelle de Waterlow

Item Score
Sexe Masculin 1
Féminin 2
Age 14–19 ans 1
50–64 ans 2
65–74 ans 3
75–80 ans 4
80 ans 5
Continence Totale (ou sonde) 0
Incontinence occasionnelle 1
Incontinence fécale/sonde 2
Incontinence fécale et urinaire 3
Mobilité Complète 0
Agilité 1
Apathique 2
Restreinte 3
Immobilité (traction) 4
Patient mis au fauteuil 5
Malnutrition Cachexie teminale 3
Déficience cardiaque 5
Insuffisance valvulaire 5
Anémie 2
Tabagisme 1
Masse corporelle Moyenne 0
Au dessus de la moyenne 1
Obèse

2

En dessous de la moyenne 3
Aspect de la peau Saine 0
Fine 1
Sèche 1
Oedémateuse, inflammatoire 1
Décolorée 2
Irritation cutanée 3
Appétit Moyen 0
Faible 1
Sonde gastrique 2
Anorexie ou à jeûn 3
Déficience neurologique Diabète ; SEP ; AVC ; paraplégie, déficit sensoriel 4 à 6
Chirurgie orthopédique Chirurgie membre inférieur, rachis, intervention 2 heures 5
Médicaments Cytotoxiques, corticoïdes à haute dose, AINS 4
Total

Score de Waterlow
Risque d'escarres Faible
Moyen 10 à 14
Haut 15 à 19
Très élevé 20 ou +

D’après Edwards M. The levels of reliability of the Waterlow Pressure Sore Index calculator. J Wound Care 1995 ; 4 : 373–8.

Les mesures préventives impliquent l’ensemble des personnels de santé :
• identifier les facteurs de risque ;
• examiner, de façon pluriquotidienne, l’état cutané et surtout les zones à risque ;
• éviter des appuis prolongés : mobilisation, changements de position planifiés toutes les 2 ou 3 heures, en alternant le décubitus dorsal, latéral, latéral oblique et si besoin ventral (et en proscrivant un appui sur une zone pathologique) ;
• mise au fauteuil ; verticalisation et reprise de la marche dès que c’est médicalement possible ;
• prévenir des frottements et phénomènes de cisaillement ;
• éviter la macération, maintenir une hygiène cutanée correcte (sans friction ni application de glace) ;
• assurer l’équilibre nutritionnel et l’hydratation ;
• faire participer le patient et son entourage à ces mesures autant que possible (éducation thérapeutique) ;
• utiliser des supports adaptés, en fonction des critères de risque, afin de répartir au mieux les pressions.


Les critères de choix d’un support habituellement retenus sont :
– surmatelas statique : absence d’escarre et risque peu élevé ; patient pouvant se mouvoir dans le lit et passant moins de 12 heures/jour au lit ;
– matelas statique : absence d’escarre et risque moyen ; patient pouvant se mouvoir dans le lit et passant moins de 15 heures/jour au lit ;
– surmatelas dynamique : antécédents d’escarres ou escarre peu profonde ou risque élevé. Patient incapable de bouger seul et passant plus de 15 heures/jour au lit ;
– matelas dynamique : plusieurs escarres de stade élevé ; patient incapable de changer seul de position et passant plus de 20 heures par jour au lit.


E Complications

Une fois constituées, les escarres exposent à des risques de complications locales ou générales.

1 Complications locales

• Extension de la nécrose.
• Infections : les lésions ouvertes sont systématiquement le siège d’une colonisation bactérienne ; un traitement antibiotique de cette colonisation — tant qu’elle reste strictement locale — risque de sélectionner des germes résistants et n’est pas justifié. En revanche, la survenue d’une infection (érythème, chaleur locale, œdème, suppuration, odeur) ou d’une extension régionale (cellulite, abcès, ostéite, arthrite) ou générale est une indication à l’utilisation d’antibiotiques par voie générale adaptés au germe (prélèvement par ponction-aspiration à l’aiguille, biopsie) et au patient.
• Fistule.
• Parfois perforation de viscères ou de vaisseaux, avec un risque hémorragique, parfois létal.
• À terme, risque de cancérisation de l’escarre ou de la cicatrice, imposant une surveillance au long cours, même après cicatrisation.


Ni les antiseptiques, ni les antibiotiques locaux n’ont de place dans la prise en charge des escarres constituées infectées ou non. Les prélèvements bactériologiques systématiques des escarres, en l’absence de signes d’infection, doivent être proscrits.


2 Complications générales (pouvant engager le pronostic vital)

• Septicémie, choc septique.
• Dénutrition, hypercatabolisme et fuite ionique.
• Anémie carentielle ou inflammatoire.
• Embolies septiques, endocardite.
F Traitement des escarres
Il est à la fois local et général, et nécessite une prise en charge pluridiscipinaire mobilisant l’équipe soignante dans son ensemble, le patient et son entourage.
La douleur doit être évaluée et traitée.
Les retournements et les soins doivent être programmés, le type de soins (détersion, nettoyage, choix du type de pansement) prescrit clairement et le support choisi de manière adaptée.
1 Aux stades 0 et 1
• Suppression de l’appui sur la zone jusqu’à retour à un aspect normal de la peau, en adaptant les positions lors des retournements ; au besoin, utiliser un film semi-perméable ou un hydrocolloïde transparent en cas de risque de macération.
• Interdiction des massages, des frictions et applications de glace ou d’air chaud.
• Adaptation ou intensification de la correction des autres facteurs de risque.
2 Au stade 2 (phlyctène)
• Évacuation du contenu par ponction ou ouverture au bistouri, en maintenant si possible l’épiderme décollé.
• Puis recouvrir d’un pansement hydrocolloïde ou gras.
3 Sur les lésions ouvertes
• Nettoyage au sérum physiologique.
• Pas d’antiseptiques ou antibiotiques locaux.
• Détersion des ulcérations nécrotiques ou fibrineuses : détersion mécanique ou aidée par le pansement (hydrogels, alginates) ; le recours au Vacuum-Assisted Closure (VAC) sur les escarres creusantes, assurant une pression négative, reste réservé aux situations où les techniques classiques sont en échec — coûteuse et non validée, cette technique doit encore être évaluée.
• Le pansement de recouvrement doit respecter le bourgeonnement, favoriser l’épidermisation et éviter la surinfection. Il n’existe pas de pansement idéal : selon l’état local, on propose habituellement :
− sur les plaies anfractueuses :
− sur les plaies exsudatives :
− sur les plaies hémorragiques : alginate ;
− sur les plaies bourgeonnantes :
− sur les bourgeonnements excessifs :
− sur les plaies en voie d’épidermisation :
− sur les plaies malodorantes : pansement au charbon.
– hydrocolloïdes pâte ou poudre ;
– alginate mèche ou hydrofibre mèche ;
– hydrocellulaire de forme cavitaire ;
– alginate ou hydrocellulaire ;
– hydrofibre ;
– pansement gras ;
– hydrocolloïdes ;
– hydrocellulaire ;
– corticoïde local ;
– nitrate d’argent ;
– hydrocolloïdes ;
– film polyuréthane transparent ;
– hydrocellulaire, pansement gras ;
La surveillance de la cicatrisation s’effectue lors de chaque pansement, avec des évaluations régulières, permettant d’adapter la prise en charge. La surveillance associe la mesure de la surface (schéma, calques, photographies) et de la profondeur (utilisation d’un stylet), la topographie de chaque lésion (au moyen de schémas), l’évaluation de la douleur, spontanée et lors des soins.
Avis des chirurgiens pour un éventuel geste chirurgical (excision chirurgicale d’un abcès, d’une cellulite, abord et drainage d’une arthrite septique, greffe cutanée ou lambeau) en fonction de l’escarre, de l’état du patient, de sa pathologie et de son environnement. Dans les suites d’une intervention, les stratégies de prévention d’une récidive d’escarre sont indispensables.

III Complications bronchopulmonaires

La mécanique ventilatoire est perturbée par le décubitus, modifiant la course diaphragmatique et le jeu costal. La cinétique muco-ciliaire peut être altérée par une modification du volume des sécrétions, de leur fluidité ou par une inhibition du jeu ciliaire et/ou des mécanismes de toux.
Il en résulte une stase des sécrétions bronchiques pouvant aboutir :
• à un encombrement bronchique ;
• à une atélectasie ;
• et à une infection bronchopulmonaire.
Les troubles de la déglutition, quelle qu’en soit la cause, peuvent induire des pneumopathies d’inhalation.
Parmi les facteurs favorisant une hypersécrétion bronchique ou une défaillance des processus d’élimination des sécrétions bronchiques, il convient de rechercher :
• un tabagisme ;
• des antécédents de BPCO ;
• la prise de traitements inhibant ou réduisant le réflexe de toux (opiacés notamment) ;
• la notion d’une manœuvre endotrachéale récente (fibroscopie, intubation) ;
• l’existence de douleurs pariétales, thoraciques au abdominales, d’origine traumatique ou post-chirurgicale : ainsi, une intervention thoracique ou une laparotomie vont induire une réduction de 25 à 50 % de la capacité vitale et inhiber la toux. De même, une fracture de côtes aggrave le risque d’encombrement pulmonaire et de complications infectieuses.
Il en résulte la nécessité d’un examen auscultatoire quotidien, d’une hydratation correcte du patient, d’une prise des repas en position assise ou demi-assise dès que possible, et une kinésithérapie de désencombrement, dès que des signes évoquant un encombrement bronchique sont perçus. Les traitements supposés fluidifiants peuvent être associés, avant les séances de kinésithérapie, mais n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.
En outre, si le décubitus se prolonge, il faut prendre en compte la désadaptation cardio-respiratoire liée à l’hypoactivité : on prescrit au besoin une kinésithérapie active au lit et, lors de la reprise des déplacements, on tient compte de la dyspnée pour adapter le programme rééducatif.

IV Complications cardiovasculaires

A Maladie thromboembolique

L’immobilité favorise la stase veineuse (réduction du débit vasculaire, baisse d’activité musculaire) et la survenue de la maladie thromboembolique avec un risque d’embolie pulmonaire. La thrombose peut survenir dès les premiers jours de décubitus.
Les antécédents médicaux (coagulopathie, insuffisance cardiaque, artériopathie oblitérante, cancer…) et chirurgicaux (chirurgie des membres inférieurs, du petit bassin, polytraumatisme), de même que l’existence d’une déshydratation, d’un syndrome inflammatoire ou d’une hypotonie musculaire (paralysie flasque) constituent des facteurs de risque supplémentaires.
Le traitement préventif repose sur les HBPM si la fonction rénale du patient le permet (cf. items 224 et 326).
D’autres mesures doivent être associées, telles que le port d’une contention veineuse élastique par bas antithrombotique ou bandes de contention, des manœuvres de drainage manuel par massage, l’apprentissage d’une respiration abdomino-diaphragmatique qui favorise le retour veineux (quand le niveau de coopération du patient est suffisant).
Des séances d’électromyostimulation des muscles des membres inférieurs peuvent également être proposées pour favoriser le retour veineux, quand l’état du patient ne lui permet pas de réaliser un travail actif de mobilisation de ses membres.
L’état d’hydratation du patient doit être surveillé et ajusté.
La surveillance clinique au moins quotidienne et paraclinique au moindre doute permet de vérifier l’efficacité du traitement préventif.

B Hypotension orthostatique

Liée à une altération de la régulation tensionnelle, l’hypotension orthostatique est plus souvent retrouvée chez le sujet âgé ou chez les patients hypertendus traités. Plusieurs facteurs concourent à son développement : désadaptation des réflexes neurovégétatifs, stase veineuse, dégradation de la sensibilité des barorécepteurs, déshydratation. Elle doit être systématiquement recherchée chez les patients présentant des risques de dysautonomie (paraplégie haute ou tétraplégie, polyradiculonévrite, diabète notamment). Certains médicaments accentuent le risque d’hypotension orthostatique (certains antihypertenseurs, diurétiques ou neuroleptiques).
L’installation des mécanismes de ce symptôme peut être assez rapide, mais les signes cliniques ne sont observés que lorsque les transferts et la verticalisation sont à nouveau possibles.
Elle se définit comme une diminution de 20 mm Hg de la systolique et/ou de 10 mm Hg de la diastolique dans les 3 premières minutes d’orthostatisme, par rapport aux chiffres de référence notés après 5 minutes de décubitus.
Elle est au moins partiellement prévenue par :
• une activité physique régulière pendant le décubitus ;
• la mise en place, avant le lever, de chaussettes (bas ou de bandes) de contention élastique sur les membres inférieurs ;
• une verticalisation progressive ;
• une hydratation correcte ;
• un ajustement des traitements ayant une action hypotensive si nécessaire.
Dans les cas les plus graves, le recours à certains médicaments (vasoconstricteurs, alphastimulants ou fludrocortisone) est possible en l’absence de contre-indication.

C Désadaptation cardiaque

La diminution des sollicitations induit, en quelques semaines, une majoration du rythme cardiaque de repos, avec réduction du volume sanguin total et modification des fibres myocardiques (atrophie). Il en résulte une chute du volume d’éjection systolique et une réduction importante des performances cardiaques et des capacités d’endurance (VO2max). Cet état s’accompagne également d’une augmentation de la diurèse (diminution de sécrétion de l’ADH) et de la natriurèse, observées pendant les phases de décubitus et pouvant entraîner une perte sodique chez le sujet âgé.
À la reprise de la verticalisation et des déplacements, cette désadaptation se manifeste par une moindre tolérance à l’effort : tachycardie, dyspnée, inadaptation tensionnelle à l’effort.
Elle est partiellement prévenue par la pratique d’une rééducation active régulière pendant la phase de décubitus, par le port d’une contention élastique de classe 2 aux premiers levers.
Le réentraînement à l’effort constitue un volet important de la rééducation post-immobilisation en améliorant la fonction aérobie. La mise en place de ce réentraînement se fera de manière très progressive et sera ajustée aux paramètres cardiovasculaires (surveillance du rythme cardiaque et de la tension artérielle).
D Œdèmes
Les modifications de répartition du volume sanguin lors du décubitus, associées à la diminution des résistances périphériques (diminution du tonus sympathique) et, suivant les cas, à une diminution du tonus musculaire favorisent la constitution d’œdèmes déclives. Des œdèmes de dénutrition peuvent accompagner ceux liés au décubitus, en particulier chez le sujet âgé.
Le traitement de ces œdèmes repose sur :
• la surélévation des membres œdémateux pour favoriser le drainage ;
• des massages de drainage ;
• l’utilisation de bas ou bandes de contention ;
• des contractions musculaires actives des membres inférieurs ou à défaut, des contractions induites par électromyostimulation (contractions passives).

V Complications locomotrices

L’immobilité a un retentissement progressif sur l’os, les structures péri-articulaires et les muscles.

A Ostéoporose

En cas d’immobilité prolongée, la réduction des contraintes liées à la gravité ou d’origine musculaire induit une réduction de l’ostéoformation associée à une augmentation de la résorption osseuse. Cette hyperrésorption ostéoclastique va entraîner une perturbation du métabolisme phosphocalcique avec constitution d’une hypercalcémie en général modérée et bien tolérée, accompagnée d’une hypercalciurie. Réversibles à la reprise d’appui et de la déambulation, ces phénomènes peuvent être intenses et durables dans les pathologies où cette reprise d’activité est retardée ou impossible. Une perte osseuse significative peut alors être observée.
Habituellement indolore, cette perte osseuse augmente le risque fracturaire, en particulier chez les sujets déjà ostéoporotiques.
Le déséquilibre entre ostéoformation et résorption touche essentiellement les régions osseuses en charge et prédomine sur l’os trabéculaire.
L’hypercalciurie est un phénomène adaptatif d’apparition précoce, limitant l’hypercalcémie. Néanmoins, cette hypercalciurie expose au risque de lithiase urinaire.
Dans un but de prévention de la perte osseuse, les techniques non médicamenteuses telles que le travail musculaire actif et la verticalisation précoce sont entrepris dès que possible, même si leur efficacité n’est pas clairement démontrée. Dans les cas de handicaps sévères et chroniques, les bisphosphonates par voie veineuse sont parfois proposés pour réduire la résorption osseuse.

B Enraidissement articulaire et péri-articulaire

En l’absence de mobilisation chez l’animal en conditions expérimentales, on observe des rétractions capsulo-ligamentaires. Partiellement régressif en cas de reprise de la mobilité, ce processus aboutit à une ankylose si l’immobilisation se poursuit.
Les tendons subissent également un processus de rétraction, surtout net sur les structures immobilisées en position raccourcie, qui, associé aux modifications musculaires, participe également à la réduction des amplitudes articulaires.
L’enraidissement se produit dans les positions prises spontanément par le sujet ou, en cas de déséquilibre musculaire, dans la position induite par les muscles les moins déficitaires ou les plus hypertoniques. Les déformations le plus fréquemment rencontrées sont le flessum de hanche et de genou, l’équin, la griffe des orteils aux membres inférieurs ; la réduction de la rotation externe et de l’abduction d’épaule, le flessum de coude, l’enraidissement des métacarpophalangiennes aux membres supérieurs.
Les objectifs de la prévention sont de prévenir les attitudes vicieuses et de préserver les amplitudes articulaires, au mieux complètes, au minimum fonctionnelles.
La prévention s’appuie sur l’installation correcte au lit (en utilisant selon besoins des blocs de mousse taillés à la demande ou prédécoupés), les postures alternées et la mobilisation non douloureuse des articulations, au minimum passive et dès que possible active.

C Complications musculaires

Lors du décubitus, la suppression des contraintes gravitaires et la sous-utilisation des muscles sollicités dans la station debout et la marche ont des conséquences sur l’appareil musculaire, auxquelles s’ajoutent les effets directs des éventuelles pathologies neurologiques centrales ou périphériques (paralysie, hyper- ou hypotonie musculaire).
Les muscles subissent :
• une amyotrophie rapide, souvent visible, et quantifiable par mesure des périmètres du membre ;
• une diminution de la force maximale (perte de 15 à 30 % de la force du quadriceps dès le 8e jour d’immobilisation) ;
• une réduction de l’endurance à[...]

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Les pratiques avancées doivent se faire en master 2

Le Syndicat National des Professionnels Infirmiers, SNPI CFE-CGC, est fortement demandeur de la mise en place d'une pratique avancée en France. Dans 25 pays, 330.000 infirmières en pratique avancée peuvent disposer de telles compétences après deux années d'études supplémentaires validées par un Master. Toutes les études scientifiques ont prouvées l'intérêt de ce métier intermédiaire entre l'infirmière à Bac +3 et le médecin à bac +9 ou +12. L'exemple a été donné par les USA dans les années 1960, et il y a aujourd'hui 158.348 « infirmières praticiennes » et 59.242 « infirmières cliniciennes spécialisées », toutes titulaires d'un Master. En Europe, de l'Irlande à la Finlande, ces infirmières diplômées d'un Master peuvent prescrire des médicaments et assurer le suivi des patients chroniques.

Pour Thierry Amouroux, le Secrétaire Général du SNPI CFE-CGC, la solution réside dans une reconnaissance officielle et nationale de pratiques, avec une rémunération et une formation conséquentes : En France, le cadre légal de l'infir­mière de pra­ti­que avan­cée IPA est l'arti­cle 119 de la loi n° 2016-41 du 26 jan­vier 2016 de moder­ni­sa­tion de notre sys­tème de santé. Hélas, aucun texte d'application n'est paru, et les travaux n'ont même pas commencé (référentiel d'activité, de compétences, de formation, cadre statutaire et grille salariale), car des lobby font pression sur le ministère.

En particulier, les directeurs d'hôpitaux préfèrent pratiquer du "low cost", avec des "protocoles de coopération" pour régler des situations individuelles, sans les compétences acquises dans une formation cadrée nationalement. Avec les "coopérations", ce sont des compétences personnelles qui seront attribuées à des infirmières particulières pour faire des actes à la place des m[...]

Actualité
Il y a 15 jours
SNPI

Au Royaume-Uni, les infirmiers peuvent suivre une formation complémentaire de deux ans pour pouvoir pratiquer des actes chirurgicaux simples en bloc

Le National Health Service anglais (NHS) va promouvoir les "surgical care practitioners" (SCP), ces personnels infirmiers qui pouvaient déjà opérer sous le contrôle d'un chirurgien, mais en les autorisant cette fois à devenir autonomes et responsables de leurs actes. Après leur diplôme d'infirmiers en 3 ans, ces professionnels suivent un mastère de deux années supplémentaires.

Leur rôle est d'assurer toute la prise en charge de l'opéré depuis la consultation avant l'hospitalisation jusqu'à la surveillance postopératoire, la sortie du malade et les consultations de suivi. Ils placent les perfusions, réalisent eux-mêmes l'opération au bloc opératoire et prescrivent des médicaments.

Médicalement, la qualité des résultats obtenus par les "surgical car practitioners" a été évaluée identique à celle des chirurgiens. Ce partage de compétences permet de réserver aux chirurgiens le rôle de décision et d'action dans les cas complexes.

Source https://www.lesechos.fr/idees-debats/cercle/030624407349-vers-la-fin-des-chirurgiens-2117980.php#HJ0bMBXv4XLy5bz8.99

Les pratiques avancées doivent se faire en master 2

Le Syndicat National des Professionnels Infirmiers, SNPI CFE-CGC, est fortement demandeur de la mise en place d'une pratique avancée en France. Dans 25 pays, 330.000 infirmières en pratique avancée peuvent disposer de telles compétences après deux années d'études supplémentaires validées par un Master. Toutes les études scientifiques ont prouvées l'intérêt de ce métier intermédiaire entre l'infirmière à Bac +3 et le médecin à bac +9 ou +12. L'exemple a été donné par les USA dans les années 1960, et il y a aujourd'hui 158.348 « infirmières praticiennes » et 59.242 « infirmières cliniciennes spécialisées », toutes titulaires d'un Master. En Europe, de l'Irlande à la Finlande, ces infirmières diplômées d'un Master peuvent prescrire des médicaments et assurer le suivi des patients chroniques.

Pour Thierry Amouroux, le Secrétaire Général du SNPI CFE-CGC, la solution réside dans une reconnaissance officielle et nationale de pratiques, avec une rémunération et une formation conséquentes : En France, le cadre légal de l'infir­mière de pra­ti­que avan­cée IPA est l'arti­cle 119 de la loi n° 2016-41 du 26 jan­vier 2016 de moder­ni­sa­tion de notre sys­tème de santé. Hélas, aucun texte d'application n'est paru, et les travaux n'ont même pas commencé (référentiel d'activité, de compétences, de formation, cadre statutaire et grille salariale), car des lobby font pression sur le ministère.

En particulier, les directeurs d'hôpitaux préfèrent pratiquer du "low cost", avec des "protocoles de coopération" pour régler des situations individuelles, sans les compétences acquises dans une formation cadrée nationalement. Avec les "coopérations", ce sont des compétences personnelles qui seront attribuées à des infirmières particulières pour faire des actes à la place des m[...]

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Au Royaume-Uni, les infirmiers peuvent suivre une formation complémentaire de deux ans pour pouvoir pratiquer des actes chirurgicaux simples en bloc

Le National Health Service anglais (NHS) va promouvoir les "surgical care practitioners" (SCP), ces personnels infirmiers qui pouvaient déjà opérer sous le contrôle d'un chirurgien, mais en les autorisant cette fois à devenir autonomes et responsables de leurs actes. Après leur diplôme d'infirmiers en 3 ans, ces professionnels suivent un mastère de deux années supplémentaires.

Leur rôle est d'assurer toute la prise en charge de l'opéré depuis la consultation avant l'hospitalisation jusqu'à la surveillance postopératoire, la sortie du malade et les consultations de suivi. Ils placent les perfusions, réalisent eux-mêmes l'opération au bloc opératoire et prescrivent des médicaments.

Médicalement, la qualité des résultats obtenus par les "surgical car practitioners" a été évaluée identique à celle des chirurgiens. Ce partage de compétences permet de réserver aux chirurgiens le rôle de décision et d'action dans les cas complexes.

Source https://www.lesechos.fr/idees-debats/cercle/030624407349-vers-la-fin-des-chirurgiens-2117980.php#HJ0bMBXv4XLy5bz8.99

Les pratiques avancées doivent se faire en master 2

Le Syndicat National des Professionnels Infirmiers, SNPI CFE-CGC, est fortement demandeur de la mise en place d'une pratique avancée en France. Dans 25 pays, 330.000 infirmières en pratique avancée peuvent disposer de telles compétences après deux années d'études supplémentaires validées par un Master. Toutes les études scientifiques ont prouvées l'intérêt de ce métier intermédiaire entre l'infirmière à Bac +3 et le médecin à bac +9 ou +12. L'exemple a été donné par les USA dans les années 1960, et il y a aujourd'hui 158.348 « infirmières praticiennes » et 59.242 « infirmières cliniciennes spécialisées », toutes titulaires d'un Master. En Europe, de l'Irlande à la Finlande, ces infirmières diplômées d'un Master peuvent prescrire des médicaments et assurer le suivi des patients chroniques.

Pour Thierry Amouroux, le Secrétaire Général du SNPI CFE-CGC, la solution réside dans une reconnaissance officielle et nationale de pratiques, avec une rémunération et une formation conséquentes : En France, le cadre légal de l'infir­mière de pra­ti­que avan­cée IPA est l'arti­cle 119 de la loi n° 2016-41 du 26 jan­vier 2016 de moder­ni­sa­tion de notre sys­tème de santé. Hélas, aucun texte d'application n'est paru, et les travaux n'ont même pas commencé (référentiel d'activité, de compétences, de formation, cadre statutaire et grille salariale), car des lobby font pression sur le ministère.

En particulier, les directeurs d'hôpitaux préfèrent pratiquer du "low cost", avec des "protocoles de coopération" pour régler des situations individuelles, sans les compétences acquises dans une formation cadrée nationalement. Avec les "coopérations", ce sont des compétences personnelles qui seront attribuées à des infirmières particulières pour faire des actes à la place des m[...]

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Au Royaume-Uni, les infirmiers peuvent suivre une formation complémentaire de deux ans pour pouvoir pratiquer des actes chirurgicaux simples en bloc

Le National Health Service anglais (NHS) va promouvoir les "surgical care practitioners" (SCP), ces personnels infirmiers qui pouvaient déjà opérer sous le contrôle d'un chirurgien, mais en les autorisant cette fois à devenir autonomes et responsables de leurs actes. Après leur diplôme d'infirmiers en 3 ans, ces professionnels suivent un mastère de deux années supplémentaires.

Leur rôle est d'assurer toute la prise en charge de l'opéré depuis la consultation avant l'hospitalisation jusqu'à la surveillance postopératoire, la sortie du malade et les consultations de suivi. Ils placent les perfusions, réalisent eux-mêmes l'opération au bloc opératoire et prescrivent des médicaments.

Médicalement, la qualité des résultats obtenus par les "surgical car practitioners" a été évaluée identique à celle des chirurgiens. Ce partage de compétences permet de réserver aux chirurgiens le rôle de décision et d'action dans les cas complexes.

Source https://www.lesechos.fr/idees-debats/cercle/030624407349-vers-la-fin-des-chirurgiens-2117980.php#HJ0bMBXv4XLy5bz8.99

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Le Syndicat National des Professionnels Infirmiers, SNPI CFE-CGC, est fortement demandeur de la mise en place d'une pratique avancée en France. Dans 25 pays, 330.000 infirmières en pratique avancée peuvent disposer de telles compétences après deux années d'études supplémentaires validées par un Master. Toutes les études scientifiques ont prouvées l'intérêt de ce métier intermédiaire entre l'infirmière à Bac +3 et le médecin à bac +9 ou +12. L'exemple a été donné par les USA dans les années 1960, et il y a aujourd'hui 158.348 « infirmières praticiennes » et 59.242 « infirmières cliniciennes spécialisées », toutes titulaires d'un Master. En Europe, de l'Irlande à la Finlande, ces infirmières diplômées d'un Master peuvent prescrire des médicaments et assurer le suivi des patients chroniques.

Pour Thierry Amouroux, le Secrétaire Général du SNPI CFE-CGC, la solution réside dans une reconnaissance officielle et nationale de pratiques, avec une rémunération et une formation conséquentes : En France, le cadre légal de l'infir­mière de pra­ti­que avan­cée IPA est l'arti­cle 119 de la loi n° 2016-41 du 26 jan­vier 2016 de moder­ni­sa­tion de notre sys­tème de santé. Hélas, aucun texte d'application n'est paru, et les travaux n'ont même pas commencé (référentiel d'activité, de compétences, de formation, cadre statutaire et grille salariale), car des lobby font pression sur le ministère.

En particulier, les directeurs d'hôpitaux préfèrent pratiquer du "low cost", avec des "protocoles de coopération" pour régler des situations individuelles, sans les compétences acquises dans une formation cadrée nationalement. Avec les "coopérations", ce sont des compétences personnelles qui seront attribuées à des infirmières particulières pour faire des actes à la place des m[...]

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Au Royaume-Uni, les infirmiers peuvent suivre une formation complémentaire de deux ans pour pouvoir pratiquer des actes chirurgicaux simples en bloc

Le National Health Service anglais (NHS) va promouvoir les "surgical care practitioners" (SCP), ces personnels infirmiers qui pouvaient déjà opérer sous le contrôle d'un chirurgien, mais en les autorisant cette fois à devenir autonomes et responsables de leurs actes. Après leur diplôme d'infirmiers en 3 ans, ces professionnels suivent un mastère de deux années supplémentaires.

Leur rôle est d'assurer toute la prise en charge de l'opéré depuis la consultation avant l'hospitalisation jusqu'à la surveillance postopératoire, la sortie du malade et les consultations de suivi. Ils placent les perfusions, réalisent eux-mêmes l'opération au bloc opératoire et prescrivent des médicaments.

Médicalement, la qualité des résultats obtenus par les "surgical car practitioners" a été évaluée identique à celle des chirurgiens. Ce partage de compétences permet de réserver aux chirurgiens le rôle de décision et d'action dans les cas complexes.

Source https://www.lesechos.fr/idees-debats/cercle/030624407349-vers-la-fin-des-chirurgiens-2117980.php#HJ0bMBXv4XLy5bz8.99

Les pratiques avancées doivent se faire en master 2

Le Syndicat National des Professionnels Infirmiers, SNPI CFE-CGC, est fortement demandeur de la mise en place d'une pratique avancée en France. Dans 25 pays, 330.000 infirmières en pratique avancée peuvent disposer de telles compétences après deux années d'études supplémentaires validées par un Master. Toutes les études scientifiques ont prouvées l'intérêt de ce métier intermédiaire entre l'infirmière à Bac +3 et le médecin à bac +9 ou +12. L'exemple a été donné par les USA dans les années 1960, et il y a aujourd'hui 158.348 « infirmières praticiennes » et 59.242 « infirmières cliniciennes spécialisées », toutes titulaires d'un Master. En Europe, de l'Irlande à la Finlande, ces infirmières diplômées d'un Master peuvent prescrire des médicaments et assurer le suivi des patients chroniques.

Pour Thierry Amouroux, le Secrétaire Général du SNPI CFE-CGC, la solution réside dans une reconnaissance officielle et nationale de pratiques, avec une rémunération et une formation conséquentes : En France, le cadre légal de l'infir­mière de pra­ti­que avan­cée IPA est l'arti­cle 119 de la loi n° 2016-41 du 26 jan­vier 2016 de moder­ni­sa­tion de notre sys­tème de santé. Hélas, aucun texte d'application n'est paru, et les travaux n'ont même pas commencé (référentiel d'activité, de compétences, de formation, cadre statutaire et grille salariale), car des lobby font pression sur le ministère.

En particulier, les directeurs d'hôpitaux préfèrent pratiquer du "low cost", avec des "protocoles de coopération" pour régler des situations individuelles, sans les compétences acquises dans une formation cadrée nationalement. Avec les "coopérations", ce sont des compétences personnelles qui seront attribuées à des infirmières particulières pour faire des actes à la place des m[...]

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Au Royaume-Uni, les infirmiers peuvent suivre une formation complémentaire de deux ans pour pouvoir pratiquer des actes chirurgicaux simples en bloc

Le National Health Service anglais (NHS) va promouvoir les "surgical care practitioners" (SCP), ces personnels infirmiers qui pouvaient déjà opérer sous le contrôle d'un chirurgien, mais en les autorisant cette fois à devenir autonomes et responsables de leurs actes. Après leur diplôme d'infirmiers en 3 ans, ces professionnels suivent un mastère de deux années supplémentaires.

Leur rôle est d'assurer toute la prise en charge de l'opéré depuis la consultation avant l'hospitalisation jusqu'à la surveillance postopératoire, la sortie du malade et les consultations de suivi. Ils placent les perfusions, réalisent eux-mêmes l'opération au bloc opératoire et prescrivent des médicaments.

Médicalement, la qualité des résultats obtenus par les "surgical car practitioners" a été évaluée identique à celle des chirurgiens. Ce partage de compétences permet de réserver aux chirurgiens le rôle de décision et d'action dans les cas complexes.

Source https://www.lesechos.fr/idees-debats/cercle/030624407349-vers-la-fin-des-chirurgiens-2117980.php#HJ0bMBXv4XLy5bz8.99

Les pratiques avancées doivent se faire en master 2

Le Syndicat National des Professionnels Infirmiers, SNPI CFE-CGC, est fortement demandeur de la mise en place d'une pratique avancée en France. Dans 25 pays, 330.000 infirmières en pratique avancée peuvent disposer de telles compétences après deux années d'études supplémentaires validées par un Master. Toutes les études scientifiques ont prouvées l'intérêt de ce métier intermédiaire entre l'infirmière à Bac +3 et le médecin à bac +9 ou +12. L'exemple a été donné par les USA dans les années 1960, et il y a aujourd'hui 158.348 « infirmières praticiennes » et 59.242 « infirmières cliniciennes spécialisées », toutes titulaires d'un Master. En Europe, de l'Irlande à la Finlande, ces infirmières diplômées d'un Master peuvent prescrire des médicaments et assurer le suivi des patients chroniques.

Pour Thierry Amouroux, le Secrétaire Général du SNPI CFE-CGC, la solution réside dans une reconnaissance officielle et nationale de pratiques, avec une rémunération et une formation conséquentes : En France, le cadre légal de l'infir­mière de pra­ti­que avan­cée IPA est l'arti­cle 119 de la loi n° 2016-41 du 26 jan­vier 2016 de moder­ni­sa­tion de notre sys­tème de santé. Hélas, aucun texte d'application n'est paru, et les travaux n'ont même pas commencé (référentiel d'activité, de compétences, de formation, cadre statutaire et grille salariale), car des lobby font pression sur le ministère.

En particulier, les directeurs d'hôpitaux préfèrent pratiquer du "low cost", avec des "protocoles de coopération" pour régler des situations individuelles, sans les compétences acquises dans une formation cadrée nationalement. Avec les "coopérations", ce sont des compétences personnelles qui seront attribuées à des infirmières particulières pour faire des actes à la place des m[...]